急性下壁ST段抬高型心肌梗死病人心源性休克的临床特征与影响因素

张昭福 ,郑晓斌

心源性休克(cardiogenic shock,CS)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)病人死亡的首要病因,在AMI中发生率为5%～15%,多数出现在心肌梗死症状产生后的48 h内,也可发生在3～4 d之后。AMI合并心源性休克的病人死亡率高达50%以上,即使运用经皮机械循环支持装置如主动脉球囊反搏、左室辅助装置及体外膜肺氧合等或及时血运重建,死亡率降低也不明显[1-2]。既往研究多以整个AMI病人为观察对象,而未对AMI的类型予以划分,且未排除梗死部位的干扰,故得出前壁ST段抬高型心肌梗死(ST-elevated acute myocardial infarction,STEMI)是AMI并发心源性休克危险因素的结论[3-4]。考虑到下壁STEMI占总STMEI病人比例较大(约58.3%),其易合并右室梗死使血流动力学更加复杂[2,5],此类病人并发心源性休克的特征有待探究。故本研究以急性下壁心肌梗死这一多发STMEI病人为目标人群,研究心源性休克的临床特征与危险因素,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

入选2020年1月—2021年6月于新乡市中心医院行冠状动脉造影的急性下壁STEMI病人189例,收集其临床资料、血清学指标、院内预后情况等。排除标准:1)合并急性前壁心肌梗死或罪犯血管为前降支;2)其他心脏类型疾病或并发其他脏器疾病,如心肌炎、心包炎、心肌病、先天性心脏病、变异性心绞痛、心脏瓣膜中度及以上狭窄或关闭不全、急性脑卒中及肺栓塞;3)院前口服抗心律失常药物、全程心室起搏器节律、预激综合征、电解质紊乱病人。根据是否合并心源性休克分为休克组(19例)与非休克组(170例)。

1.2 心源性休克诊断标准

1)临床表现:四肢末梢湿冷、少尿(<30 mL/h)和意识状态改变;2)血流动力学:收缩压<90 mmHg或平均动脉压低于基础血压30 mmHg以上,或使用升压药可维持收缩压在90～110 mmHg,持续30 min以上[6]。室性心律失常包括频发期前收缩、短暂性阵发性室速心动过速、心室颤动,非室性心律失常指Ⅰ～Ⅲ度房室传导阻滞、频发房性期前收缩、心房颤动、交界性心律。

1.3 冠状动脉造影及评估

经桡动脉或股动脉途径,采用多功能造影导管多体位投射,由2位及以上冠状动脉介入专业医师评估血管狭窄情况。左主干或前降支狭窄≥50%定义为左主干或前降支病变;三支病变指左前降支、左回旋支、右冠状动脉均狭窄≥50%;完全闭塞病变指罪犯血管100%闭塞,即心肌梗死溶栓治疗(thrombolysis in myocardial infrction,TIMI)血流分级为0级,两支主要冠状动脉完全闭塞定义为双支闭塞病变。

1.4 统计学处理

2 结 果

2.1 临床资料与冠状动脉造影情况

休克组病人年龄增高(P<0.01),糖尿病与陈旧性脑梗死比例较高,但与非休克组比较差异无统计学意义(P>0.05)。休克组较非休克组肌酐、尿素、钾离子升高(P<0.05),空腹血糖较高(P<0.001);休克组病人心率增快(P<0.05),收缩压、舒张压呈下降趋势,但差异无统计学意义(P>0.05)。冠状动脉造影结果显示:休克组双支闭塞病变比例、罪犯血管为回旋支近段比例高于非休克组,而非休克组罪犯血管为右冠状动脉中、远段比例较多(均P<0.01);其他资料组间比较差异无统计学意义。详见表1。

2.2 心电图与心肌损伤指标等比较

休克组与非休克组比较,N末端B型脑钠肽前体(NT-proBNP)、aVR导联ST段抬高比例增高,QRS波及QTC时限延长,左室射血分数(LVEF)降低,LVEF≤35%占比增高(均P<0.01),死亡及心功能Killip Ⅳ级比例增多,Killip Ⅰ～Ⅱ级比例减少(P<0.01)。详见表1、表2。

2.3 相关指标诊断急性下壁STEMI病人并发心源性休克的ROC曲线分析

NT-proBNP>3 613.5 pg/mL(敏感度89.5%,特异度83.4%),血糖>8.65 mmol/L(敏感度84.2%,特异度61.2%),肌酐>77.3 μmol/L(敏感度63.2%,特异度79.4%)对心源性休克有较好的预测价值,且NT-proBNP预测能力高于血糖、与肌酐(P<0.01)。详见图1、表3。

图1 NT-proBNP、肌酐、空腹血糖预测急性下壁STEMI病人并发心源性休克的ROC曲线

表3 相关指标诊断急性下壁STEMI病人并发心源性休克的效能

2.4 多元Logistic回归分析

空腹血糖、双支闭塞病变、NT-proBNP≥5 000 pg/mL、心肌肌钙蛋白I、收缩压<90 mmHg、LVEF≤35%是下壁STEMI病人并发心源性休克的独立危险因素(P<0.05)。用Hosmer-lemeshow检验模型拟合优度显示χ2=9.610,P=0.293,提示此回归模型对数据拟合度较好,有较高的判别心源性休克病人的能力。详见表4。

表4 下壁STMEI病人发生心源性休克的多因素回归分析

3 讨 论

本研究显示,下壁STEMI病人中心源性休克的发生率为10.1%,心源性休克病人年龄较大,易合并糖尿病、陈旧性脑梗死,而年龄、糖尿病与脑梗死均被证实是心源性休克的危险因素,具有这些危险因素的病人冠状动脉病变更广泛、严重,更容易发生心肌缺血[4,6-9]。同时,合并休克的老年急性心肌梗死病人胸痛症状不典型,血压高于中青年者,且肺部感染,心搏骤停等并发症发生率与死亡率高[10]。因此,对高龄心肌梗死病人应足够重视。Bataille等[11]研究得出,心肌梗死病人肌酐清除率<60 mL/min时,发生休克的概率增加2.75倍;罗邦军等[12]指出LVEF降低、心功能Killip Ⅳ级、使用利尿剂可以独立预测STMEI病人并存急性肾损伤。本研究中休克组肌酐与钾离子升高,说明肾功能减退与电解质紊乱参与了休克的进展,可能原因为:1)休克病人高龄,合并糖尿病时容易存在基础慢性肾脏病,而冠状动脉造影术中使用造影剂,使造影剂肾病的发生率提高至20%～30%;2)休克病人心功能差,使用利尿剂可减少肾脏血流灌注,由此造成的心肾综合征进一步增加液体潴留,使左心功能恶化。因此,心肌梗死病人需要早期动态监测肾功能,评估休克发生的可能性。

尽管aVR导联ST段抬高常提示左主干或者三支病变[13],但在下壁STEMI中并非如此,有研究发现,下壁STMEI合并休克组aVR导联ST段抬高比例高于非休克组(24.0%与 4.4%),aVR导联ST段抬高>0.25 mm独立预测心源性休克的发生具有95.5%的特异度[14]。心电图QRS波时限延长与AMT病人LVEF降低相关[15]。有研究报道休克病人aVR导联ST段抬高可能是左室心尖、下侧壁弥漫缺血的镜像反映[14],而QRS波时限延长反映较大的心肌损伤面积与心脏试图增加左室收缩末或舒张末容积等代偿心肌坏死的病理性重塑,最终降低左室收缩能力,促进休克的发生[15-16]。

本研究进一步使用ROC曲线评估单一指标预测心源性休克的价值,发现NT-proBNP>3 613.5 pg/mL诊断心源性休克的敏感度为89.5%,特异度为83.4%,曲线下面积为0.909,预测能力高于空腹血糖或肌酐(P<0.001)。NT-proBNP可以预测STEMI病人发生休克,即使是低风险病人(即收缩压>100 mmHg、无肺高压征象、未用血管活性药),其增高时心源性休克的概率增加2～3倍[8],且NT-proBNP>8 582 pg/mL预测休克病人死亡的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别为76.5%、68.0%、46.4%、89%[17]。究其原因,NT-proBNP增高可能与高龄、心肌缺血或总缺血时间延长、肾功能减退、左室负荷增加、肺动脉高压、经皮冠状动脉术后冠状动脉无复流、再灌注损伤等有关,而NT-proBNP通过抑制肌浆网Ca2+-ATP酶表达而抑制心脏收缩力在休克进展中扮演着有害角色[18]。此外,血糖>8.65 mmol/L预测休克有84.2%的较高特异性,非糖尿病病人血糖>10.0 mmol/L是心肌梗死病人预后不良的标志,血糖每升高2.23 mmol/L,休克发生增加3.52倍[7],其可能机制是:1)与心肌梗死有关的应激会诱导升糖激素如儿茶酚胺、皮质醇、生长激素、胰高血糖素等升高,还有脂肪酸水平的增加与胰岛素释放减少,最终使糖异生增加,胰岛素抵抗和葡萄糖利用降低产生高血糖;2)高血糖与肾上腺素协同激活血小板,诱导血栓增殖,加重梗死心肌扩展,有利于休克发生[19]。

本研究中,休克病人双支闭塞病变发生率高于非休克者(31.6% 与 10.0%,P<0.006),双支闭塞多为罪犯血管急性闭塞合并其他冠状动脉慢性完全闭塞(CTO)。Conde等[3]研究276例多支病变的STMEI病人中,45例(16%)并发心源性休克,冠状动脉慢性完全闭塞病变强烈预测休克发生[OR=4.48,98%CI(2.1,9.1),P<0.001]。Bataille等[11]研究也指出,具有>1支冠状动脉慢性完全闭塞病变的休克病人30 d死亡率为100%。一方面,部分慢性闭塞病变病人有陈旧心肌梗死病史;另一方面,慢性冠状动脉闭塞会避免梗死相关血管侧支循环建立,而且,梗死相关血管如果之前供应慢性闭塞冠状动脉的供血区域,那么当其急性闭塞时心肌缺血面积会更大。因此,本研究支持对休克病人进行完全冠状动脉重建的策略,需注意的是,梗死血管为回旋支近段比例在休克组中较高,可能解释是回旋支闭塞时易引发左后乳头肌断裂、心脏破裂等机械并发症引发休克[20],但本研究未做详细统计。

多元Losgistc回归分析得出,空腹血糖、双支闭塞病变、心肌肌钙蛋白I、LVEF≤35%、NT-proBNP≥500 pg/mL、收缩压<90 mmHg是下壁STEMI病人发生心源性休克的独立危险因素,说明狭窄冠状动脉越多,心肌缺血面积越大,心肌进行性损伤,左心室收缩能力下降,容积压力增高导致泵衰竭,因此,血压下降致使外周灌注不足,即发生心源性休克。本研究尚存局限性有:为单中心回顾性研究,样本量较小,有待今后进行多中心、大样本队列研究来进一步验证所得结论。