以肺间质病变为主的不典型肺结核CT征象分析和疗效判断

庄剑伟，曾乐飞，罗颖梅，范育超

（广州市黄埔区中医医院放射科，广东 510700）

据肺结核流行病学报告显示，在我国传染类疾病中，肺结核的发病率与死亡率均位列第二，已成为我国严重的社会公共卫生安全问题［1］。世界卫生组织发布的《2018年全球肺结核调查报告》中同样提出，全球范围内结核病潜伏感染人数约占全球总人口的23%，且新发结核病概率较高，是全球范围内十大致死因素之一［2］。糖尿病患者、肺部疾病患者、HIV患者、老年人等低免疫力群体均为肺结核的好发人群［3］。不典型肺结核患者临床多表现为咳嗽、关节酸疼等，甚至部分患者不会表现出症状。同时不典型肺结核患者的临床症状、患者体征、影像学等与常见的肺部炎症疾病、肺部结节、肺癌等无显著差异［4］。以肺间质病变为主的不典型肺结核患者以往多通过X线片或DR进行诊断，但诊断效果不佳，不能有效观察患者病变部位，容易导致漏诊或误诊，致使错误治疗或延误治疗，并因此导致病情发展，造成严重后果［5］。随着我国医疗技术的整体发展，CT诊断逐渐运用于临床结核病的诊断中。有研究表明，CT诊断用于以肺间质病变为主的结核病患者效果良好［6］。因此，本研究回顾性纳入2020年1月至2022年9月于我院就诊的43例以肺间质病变为主的不典型肺结核患者进行研究，探讨以肺间质病变为主的不典型肺结核CT征象分析和疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性纳入2020年1月至2022年9月于我院就诊的43例以肺间质病变为主的不典型肺结核患者进行研究。纳入标准：①依据临床表现（主要临床表现为全身盗汗、低热、乏力、呼吸道分泌物增多、咳嗽、轻微胸痛、口痰带血，部分患者可能无症状）、实验室检查（痰涂片检查、结核分枝杆菌检测）、影像学诊断（可明显观察到胸内淋巴结肿大、可能伴有肺部原发病灶）并结合《临床诊疗指南（结核病分册）》［7］与《新编结核病学（第二版）》［8］临床确诊为以肺间质病变为主的不典型继发性肺结核患者；②以肺小叶为主要病变区。排除标准：①合并严重肝肾功能障碍患者；②合并恶性肿瘤患者；③妊娠期或哺乳期妇女；④尘肺或癫痫患者；⑤有严重慢性基础疾病患者。上述患者中，痰涂片阳性30例（69.77%），阴性12例（30.23%），阴性中7例经临床诊断性治疗确诊，5例经痰培养确诊；43例以肺间质改变为主继发性肺结核患者最小年龄为24岁，最大年龄为89岁，平均（56.52±24.41）岁。患者性别：男20例，女23例；主要症状：6例患者无明显症状，22例患者轻度咳嗽，10例患者中度咳嗽，5例患者有低热、胸痛、乏力、口痰带血。

1.2 方法

CT扫描方法：使用上海联影uCT510型号16排32层螺旋CT对患者进行扫描，扫描范围为胸廓入口至肺底部。设置电压为120KV，电流为119-350mA，层厚1.2-3mm，螺距1.062 5。CT参数设置：肺窗宽1 500HU，中心600HU，纵隔窗宽400HU，中心40HU。扫描后将所有数据传输至PACS系统，由同一组经验丰富的医师通过双盲法进行阅片诊断。

治疗方法：依据中华医学会发布的《肺结核基层诊疗指南（2018年）》［9］进行制定，采用3HREZ/6HRE方案治疗（3个月强化期+6个月巩固期）。

1.3 观察指标

所有患者均在抗结核治疗之前、治疗3个月后、治疗6个月后和治疗9个月后进行CT扫描，分析治疗前及治疗后不同时间段的CT征象并判断疗效。

1.4 统计学方法

本研究选用的数据分析软件为SPSS23.0统计软件，患者治疗前及治疗后不同时间段的CT征象以%表示，采用χ2检验。若P＜0.05，则差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗前43例患者CT扫描表现

治疗前43例患者CT扫描表现显示：检出细网织状影43例，检出率为100.00%；检出微结节43例，检出率为100.00%；检出树芽征32例，检出率为74.42%；检出小叶间隔加厚25例，检出率为58.14%；检出磨玻璃样影28例，检出率为65.12%；检出支气管壁增厚22例，检出率为51.16%。不规则细网织状影CT下主要表现为小叶间隔增厚且不均匀，边界模糊，伴有支气管血管束异常。节段性改变呈大小不均匀的较规则磨玻璃样密度细网织状影，CT下主要表现为小叶间隔增厚且均匀，边界清晰，病变组织周围伴有细线状阴影，约5-30mm，肺小叶模糊。治疗3个月后，细网织状影、微结节检出率相较于治疗前下降，差异均有统计学意义（P＜0.05），其他征象检出率相较于治疗前差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗6个月后、治疗9个月后所有CT扫描主要征象检出率相较于治疗前均下降，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1、图1-4。

表1 治疗前及治疗后不同时间段的CT征象变化［例（%）］

图1-2 32岁女性患者，右肺上叶前段及左肺上叶尖后段见密集网格状密度增高影，夹杂散在点状高密度影，其内支气管轻度扩张

图3-4 64岁女性患者，左肺上叶可见多发纤维索条状密度增高影，部分病灶边缘稍模糊，局部支气管扩张

3 讨论

肺结核病理机制与Mtb导致的细胞免疫反应、Ⅳ型迟发导致的超敏反应关系密切，多见于青年群体，是一种临床较为常见的传染性疾病［10］。肺结核通常发生于肺上叶，这是由于肺上叶的巨噬细胞数量较少，细菌留存率高导致。此外，Mtb导致的细胞免疫反应也有明显的CT征象特异性，因此CT征象诊断也主要集中于肺上叶［11］。结核分枝杆菌感染导致发生炎症反应，表现为血管渗透性改变致使炎症扩散，并引发不同形式的病理改变［12］。以肺间质病变为主的不典型肺结核跟患者感染的结核分枝杆菌类型与患者自身免疫力密切相关，此类肺结核通常表现为细网织状影、微结节、树芽征、磨玻璃样影等肺间质病变征象［13］。过去常规诊疗手段为X线片诊断，但其密度分辨率有限，且临床应用中有着较高水平的误、漏诊率［14］。目前，CT检查已广泛运用于临床，其中以肺间质病变为主的不典型肺结核CT征象具有较高的辨识性［15］。在CT征象中呈现出片状细网织状影且大小不均匀，主要存在于上肺肺野外围或沿支气管树周围。下肺患者多为弥漫性索条状或网格状表现，CT征象与正常肺组织间有显著明显，推测是由于肺间质病变引起［16］。

在本研究的43例以肺间质病变为主的不典型肺结核患者中，大部分患者累及小叶中心和间隔间质，与既往研究结果大致相同［17］。推测是由于肺小叶内部病变，累及周围间质引起，小叶间隔显著增厚且病变组织与正常肺组织界限模糊。43例患者CT征象下微结节影主要为间质性结节，当微结节影较小且边界模糊代表病变仍处于活动期，当结节较大时会出现结节融合并表现为形态不规则，边界显示清晰，代表增殖的纤维组织将干酪性病变物包裹。当小叶间隔增厚且均匀、支气管壁间隔增厚，表明病灶组织密度上升且成磨玻璃样影，此时可观察到病灶组织边界较为清晰［18］。因此，以肺间质病变为主的不典型肺结核在CT征象有显著特异性，且可以清晰观察到病变部位及周边组织细节情况，有利于提高临床诊断率并为后续治疗提供更多信息。

本次研究结果显示，经过治疗6个月、经过治疗9个月的CT征象相较于治疗前检出率均显著下降。这一研究结果表明，随着抗结核治疗的开展，患者病情逐渐好转，取得了一定的治疗效果，而各个阶段的CT征象有显著不同，可以用来判断疗效。这一研究结果与刘思杰等（2021）［19］既往研究结果“肺结核患者CT基本征象下树芽征、磨玻璃影、结节灶等较为常见，可用于临床鉴别诊断”相同。推测造成该结果的原因为：经过抗结核治疗，患者临床症状好转，实验室检查结果转阴，且CT显示细网织状影、微结节、树芽征、小叶间隔增厚、磨玻璃样影、支气管壁增厚等征象检出率均有不同程度下降。其中，治疗6个月时的CT征象检出率显著低于治疗前，而治疗9个月时各CT征象基本被吸收。提示在抗结核治疗进程中，患者的CT各征象检出率呈动态下降趋势，同时患者主要症状好转、痰涂片结果转阴，但治疗末期仍存在少量CT征象。表明CT征象的检出率与患者病情好转程度、治疗效果密切相关，但肺结核疾病治疗9个月后仍需要持续观察。这一研究结果与李倩倩等（2020）［20］的既往研究结果“CT征象对于不典型肺结核患者的临床诊断具有一定价值”相同。

综上所述，以肺间质病变为主的不典型肺结核属于特殊类型的肺结核，该类肺结核患者CT下的主要征象为细网织状影、微结节树芽征、小叶间隔加厚、磨玻璃样影、支气管壁增厚。因此，CT征象分析能够帮助提高以肺间质病变为主的不典型肺结核患者诊断准确率，可清晰观察到以肺间质病变为主的不典型肺结核患者的CT征象特征。随着抗结核治疗，患者主要病变症状的缓解、病情的治疗效果均与CT征象演变密切相关，有助于后续评估患者疗效。本次研究也存在不足之处：①涉及的样本量太少，研究结果可能具有偶然性；②未涉及患者治疗9个月后的考察，应深入研究、持续观察。