孔源性视网膜脱离患者PPV术后视功能恢复的影响因素分析

李秀婷,张 君

陕西省西安市西安爱尔眼科医院眼底病科,陕西西安 710000

孔源性视网膜脱离(RRD)为临床常见的眼科急症,以视网膜裂孔为主要特征,病理解剖结构可见视网膜神经上皮层、色素上皮层分离。目前,RRD患者的治疗方式以手术治疗为主,手术操作的基本原则为封闭裂孔、复位视网膜。临床有资料显示,RRD手术人数有逐年增加趋势,男性患病率稍高于女性,术后6个月内复发率较高[1]。玻璃体切割术(PPV)是高水准现代显微眼科手术,主要通过切除浑浊玻璃体、视网膜牵拉复位,恢复眼疾患者的视功能。既往有研究证实,PPV与空气或惰性气体填充术联合,可有效改善患者眼压水平,实现视网膜完全复位[2-3]。随着RRD病因、病理特点等研究的不断深入,以及PPV治疗的推广应用,RRD患者视网膜解剖复位率明显提升,但最佳矫正视力(BCVA)仍存在较大差异[4-5]。另有报道指出,部分RRD患者术后可出现视物变形[6]、高眼压[7]等问题。术后视功能恢复水平是RRD患者生活质量的重要影响因素,围绕视功能恢复欠佳的危险因素进行分析,改良手术方案并采取有利于视功能恢复的干预措施,对RRD患者的病情管理有积极作用。鉴于现阶段以临床数据为基础分析RRD患者术后视功能恢复欠佳危险因素的报道较少,手术方案的选择可影响患者视力预后,本研究采用回顾性分析方法,重点探讨PPV术后视功能恢复的影响因素,以期为今后RRD患者的手术治疗与术后病情管理提供参考,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾性选取2019年4月至2022年3月本院收治的126例(126眼)RRD患者作为研究对象,其中男79例,女47例;年龄45～74岁,平均(63.18±7.61)岁;眼轴长度21～27 mm,平均(24.25±1.08)mm。根据术后视力改善情况将视力较术前提升≥0.1的102例患者纳入预后良好组,视力较术前提升<0.1的24例患者纳入预后欠佳组。纳入标准:(1)入院时行BCVA、眼压检查,并结合光学相干断层扫描、眼底彩色照相等检查结果,确诊为原发性RRD;(2)裂孔较大且分散,裂孔处玻璃体牵拉,以视网膜前膜为主,经综合评估,拟行PPV治疗;(3)既往无眼科手术史;(4)单眼发病;(5)视网膜裂孔数≥2个;(6)由同一组医疗团队完成手术;(7)临床资料完整。排除标准:(1)有手术禁忌证者;(2)既往接受过眼科手术者;(3)合并视神经萎缩、黄斑裂孔等疾病;(4)病程≥3个月;(5)高度近视患者(等效球镜度数>-6D);(6)术后未及时复查者。本研究经本院伦理委员会审核通过。

1.2方法 所有患者均给予25G+PPV,方法如下:(1)全身麻醉后常规消毒铺巾,于颞下、鼻上、颞上距角巩膜缘约3.5 mm处行穿刺,使用25G玻切套管针,进入球内后,回抽出针芯;(2)完成3个穿刺口后,将套管留置于穿刺口,颞下套管装置25G灌注头,鼻上、颞上套管放置切割头、导光纤维等器械;(3)行全玻璃体切除,联合视网膜激光光凝处理,根据患者实际情况,使用硅油眼内填充或气体填充。术后密切关注视网膜解剖复位情况,评定标准:(1)视网膜平伏在位,未见视网膜脱离,裂孔封闭良好,黄斑区无视网膜下液,相关症状及体征消失,则为复位良好;(2)视网膜大部分平伏,或存在局限性视网膜脱离,裂孔封闭良好,黄斑区有或无视网膜下液,相关症状及体征明显改善,则为好转;(3)视网膜脱离,术后出现视网膜下液、继发性青光眼等并发症,或者病情进一步发展,则为复位不良。本研究所有患者均获得3个月以上随访调查,嘱患者及时来院复查,并完成BCVA检查,具体方法:采用标准对数视力表进行检查,检查时取站立位,所有患者均由同一位临床经验丰富的验光师完成检查。比较两组临床资料,探讨术后影响RRD患者视功能恢复的因素。

2 结 果

2.1术后视网膜复位与视功能恢复情况 126例患者中,24 h内达到复位良好105例(83.33%),达到好转17例(13.49%);24 h后新增14例患者达到复位良好,共119例患者实现首次复位,首次复位率为94.44%;余7例患者伴有术后并发症,经过对症处理后,均取得良好的解剖复位。

2.2两组一般资料比较 两组性别、年龄、患眼数、眼轴长度、术前眼压水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);预后良好组病程短于预后欠佳组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较[n(%)或

2.3两组临床资料比较 两组屈光状态、视网膜裂孔数、术中放液比较,差异均无统计学意义(P>0.05);预后良好组术前视力≥0.4、视网膜脱离象限数≤2个、气体填充占比均高于预后欠佳组,术后并发症发生率低于预后欠佳组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组临床资料比较[n(%)]

2.4术后视功能恢复的影响因素 将上述差异有统计学意义的指标作为自变量,病程≥14 d=1,<14 d=0;术前视力<0.4=1,≥0.4=0;视网膜脱离象限数≥2个=1,<2个=0;填充方式为硅油=1,气体=0;术后并发症有=1,无=0。将术后视功能改善作为因变量,预后欠佳=1,预后良好=0。多因素Logistic回归分析结果显示,术前视力<0.4(OR=3.284,95%CI:1.011～10.662)、填充方式为硅油填充(OR=4.253,95%CI:1.449～12.480)、术后并发症发生率较高(OR=8.723,95%CI:1.325～57.431)为视功能恢复的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 RRD患者PPV术后视功能恢复的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

RRD致盲与视网膜脱离后不能正常感知光线刺激有关。根据视网膜脱离情况与各项检查结果评估患者病情,以手术方式实现复位并封闭视网膜裂孔,是控制病情进展的重要方法。PPV在复杂性视网膜脱离患者诊治过程中有重要应用价值,经玻璃体切除处理后,用气体或硅油进行眼内填充,能够获得良好的解剖复位效果,但一部分患者可能出现视功能恢复不良。本研究采取回顾性分析方式,围绕PPV治疗RRD患者的临床价值与术后视功能恢复的影响因素进行分析,结果显示,PPV治疗视网膜复位效果良好,126例患者首次复位率为94.44%,其中105例患者于术后24 h内达到复位良好;术后随访与复查发现,共102例患者视力较术前提升≥0.1,视力改善率为80.95%;多因素 Logistic回归分析结果显示,术前视力、填充方式、术后并发症是视功能恢复的影响因素(P<0.05)。

本研究中预后良好组术前视力≥0.4患者占比高于预后欠佳组,多因素 Logistic回归分析发现,术前视力<0.4为RRD患者PPV术后视功能恢复欠佳的危险因素(P<0.05)。分析其原因可能与术前BCVA检查可反映视网膜生理功能、病变严重程度等有关。陈易弘等[8]研究发现,帕金森病患者视网膜外层厚度、结构损害情况与BCVA检查结果之间均存在相关性;胡宏伟等[9]研究发现,RRD患者术后视力水平与黄斑中心凹处视网膜外核层厚度有一定的关联。由此考虑,术前视力良好者,视网膜外层厚度与结构的损害程度相对较轻,生理功能的完整性更优,在完成PPV治疗后,视网膜脱离导致的不良影响消除,视功能恢复的可能性更高。目前,关于术前视力影响RRD患者PPV术后视功能恢复的报道较少,参考文勇等[10]研究得出的结论,术前BCVA检查结果可作为RRD患者视功能恢复的预测指标,对于视力<0.4的RRD患者,在行PPV治疗期间,应重点关注手术因素对视功能预后的不良影响,根据临床实际情况选择最佳的手术方案,术后密切监测视功能变化情况,警惕恢复不良风险。

围绕RRD患者术后视功能恢复不良的手术因素进行分析,选择风险较低的手术方案,对视功能预后的改善有重要价值。本研究中两组填充方式存在差异,预后良好组气体填充占比高于预后欠佳组,且多因素Logistic回归分析发现,填充方式为硅油填充是术后视功能恢复欠佳的危险因素(P<0.05)。分析硅油填充增加视功能恢复欠佳风险的原因,可能与硅油的毒性作用有关。SCHEERLINCK等[11]研究发现,在病变未累及黄斑且行硅油填充的患者中,约30%可出现难以解释的视力损伤或微视野损害,硅油取出后损伤仍可持续存在。此外,有部分RRD患者行PPV与硅油填充术后可能继发青光眼[12],该因素对患者视力恢复造成的影响,可能与视功能恢复欠佳患者中硅油填充患者占比偏高有关。相对于硅油填充,采用空气或惰性气体进行填充,能够有效规避毒性问题,但术后恢复期间再脱离的风险较高[13]。因此,在对RRD患者行PPV治疗时,填充方式的合理选择,对术后视功能恢复有重要影响。

本研究还发现,术后早期出现并发症与患者视功能恢复之间存在关联。本研究共119例患者实现首次复位,余7例患者均因出现术后并发症被判定为复位不良,后经过对症处理后,均取得良好的解剖复位。多因素Logistic回归分析发现,术后并发症发生率较高为RRD患者术后视功能恢复欠佳的危险因素(P<0.05)。深入分析各类并发症的危险因素及其对视功能预后的影响,明确患者因素、手术因素与并发症风险之间的关系,有助于优化RRD患者的PPV治疗方案,改善术后视力恢复情况。以视网膜下液为例,付燕等[14]研究发现,RRD患者成功复位后出现视网膜下液主要与年龄<40岁、合并高度近视、累及黄斑区等有关,该并发症可延缓术后视力恢复,但对最终视力无明显影响。本研究纳入病例中并发症例数较少,故未按并发症类型进行进一步分类,后续研究可着重筛选PPV术后出现并发症的病例,探讨各类常见并发症与RRD患者视力恢复之间的关系,提出合理建议。

综上所述,在RRD患者手术治疗中,PPV具有良好的视网膜复位效果,但术前视力、填充方式选择及术后早期并发症情况可能影响短期视力恢复,增加视功能恢复欠佳的风险,临床应予以重视。本研究尚存在局限性,如缺少最终视力评定数据,患者年龄集中在60～65岁,受长期复查依从性差、复查费用高等问题的影响,本研究总体纳入病例偏少,现有结果可能存在偏倚,后续可通过扩大样本量及设计随机对照研究,分析PPV治疗方案与术后视力恢复之间的关系,为RRD患者手术方案的决策提供依据。