不同剂量右美托咪定复合舒芬太尼用于单侧半髋关节置换术PCIA中的镇痛效果及对认知功能的影响

耿佩亮,郭 斌,陶伟平

新疆维吾尔自治区喀什地区巴楚县人民医院麻醉科,新疆喀什 843800

髋关节置换术是髋关节疾病的一种常见治疗方法。老年患者在进行髋关节置换手术时需要全身麻醉,但由于年龄增长、基础疾病等因素,大多数患者对麻醉药物的耐受性较差[1]。麻醉和术后认知功能障碍严重影响患者的身心健康,因此,镇痛药物的选择对术后镇痛效果及认知功能尤为重要[2]。术后镇痛的方法多种多样,以患者镇痛自控(PCA)为主要方法,患者自控静脉镇痛(PCIA)是最易被接受的PCA方法[3]。右美托咪定复合舒芬太尼常用于PCIA镇痛中。右美托咪定是一种高选择性的α肾上腺素能受体激动剂,具有剂量依赖性的镇静催眠作用,以及镇痛和抑制交感神经活动等药理作用[4]。舒芬太尼是PCIA常用药物,具有较强的镇痛作用,能有效稳定患者血流动力学[5]。目前,右美托咪定复合舒芬太尼用于不同疾病和不同人群的适宜剂量尚不明了。本研究选取单侧半髋关节置换术后行PCIA的患者作为研究对象,探讨不同剂量右美托咪定复合舒芬太尼在PCIA中的镇痛效果及对认知功能的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年6月至2022年6月本院收治的90例单侧半髋关节置换术后行PCIA患者作为研究对象,采用随机数字表法分为观察组和对照组,每组各45例。观察组男24例,女21例;年龄50～80岁,平均(64.72±7.86)岁;体质量指数(BMI)为21.39～26.17 kg/m2,平均(23.87±2.12)kg/m2;美国麻醉医师协会(ASA)[6]分级:Ⅱ级27例,Ⅲ级18例。对照组男26例,女19例;年龄52～80岁,平均(65.12±7.98)岁;BMI为21.31～26.23 kg/m2,平均(23.63±2.24)kg/m2;ASA分级:Ⅱ级25例,Ⅲ级20例。两组患者性别、年龄、BMI、ASA分级等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。纳入标准:(1)符合单侧半髋关节置换术手术指征;(2)术后均行PCIA;(3)年龄50～80岁;(4)ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级。排除标准:(1)伴有严重心血管疾病的患者;(2)伴有严重肝肾功能障碍的患者;(3)正在服用镇静、β受体抑制剂的患者;(4)伴有认知功能障碍的患者;(5)伴有慢性呼吸系统疾病的患者;(6)对本研究药物过敏的患者。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书。本研究经本院医学伦理委员会审核批准。

1.2方法 所有患者术前均禁食12 h、禁水4 h,术前均未用药。入室后开通静脉通道,于L3～L4间隙进行腰硬联合麻醉,于蛛网膜下腔注射1.5 mL罗哌卡因,于硬膜外腔间断性注射5 mL利多卡因。所有患者在手术过程中均不使用镇痛药物。术后予以PCIA。对照组PCIA:0.5 μg/(kg·h)右美托咪定(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H20110085)加2 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H42022076)加5 mg托烷司琼用生理盐水配制成100 mL;观察组PCIA:1.0 μg/(kg·h)右美托咪定加2 μg/kg舒芬太尼加5 mg托烷司琼用生理盐水配制成100 mL。手术结束前15 min缓慢给予静脉负荷剂量4 mL,PCIA干预剂量2 mL/h,自控剂量调整为每次1 mL。

1.3观察指标 (1)观察并记录两组患者麻醉清醒后、术后2 h、术后12 h、术后24 h血流动力学指标,包括平均动脉压和心率。(2)分别于麻醉清醒后、术后2 h、术后12 h、术后24 h时采用疼痛视觉模拟量表(VAS)[7]对两组患者疼痛感进行评分并比较,以标有0～10的标尺量化疼痛度,10分为疼痛难忍,评分低则疼痛度轻。(3)分别于术前、术后6 h、术后1 d、术后3 d采用精神状态检查量表(MMSE)[8]记录患者认知功能,总分为30分,轻度术后认知功能障碍:25～27分,中度术后认知功能障碍:19～24分,重度术后认知功能障碍:0～18分,评分越高表明术后认知功能障碍越轻。(4)分别于麻醉清醒后、术后2 h、术后12 h、术后24 h采集患者静脉血3 mL,静置待血清分离后以3 000 r/min离心15 min后分离血清,置于-20 ℃冰箱保存待检。采用黄嘌呤氧化酶法(试剂盒购于上海科艾博生物技术有限公司)检测丙二醛(MDA)、超氧化物歧化酶(SOD)水平。(5)比较两组患者不良反应发生率,包括恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒、口干、心动过缓。

2 结 果

2.1两组患者血流动力学指标水平比较 两组患者麻醉清醒后和术后24 h平均动脉压和心率,以及观察组患者各时间点平均动脉压和心率比较,差异均无统计学意义(P>0.05);观察组患者术后2、12 h平均动脉压和心率均低于对照组,对照组患者术后2、12 h平均动脉压和心率均高于麻醉清醒后和术后24 h,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者血流动力学指标水平比较

2.2两组患者VAS评分比较 观察组患者各时间点VAS评分均低于对照组,两组患者术后2、12 h VAS评分均高于麻醉清醒后、术后24 h,差异均有统计学意义(P<0.05);两组患者麻醉清醒后VAS评分与术后24 h比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者VAS评分比较分)

2.3两组患者MMSE评分比较 两组患者术前、术后6 h MMSE评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05);观察组患者术后1、3 d MMSE评分均高于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者MMSE评分比较分)

2.4两组患者MDA、SOD水平比较 两组患者麻醉清醒后、术后2 h MDA、SOD水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);两组患者术后12、24 h MDA、SOD水平均高于麻醉清醒后、术后2 h,观察组患者术后12、24 h MDA、SOD水平均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者MDA、SOD水平比较

2.5两组患者不良反应发生率比较 两组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.257,P=0.612)。见表5。

3 讨 论

髋关节置换术是人工关节置换术的一种,主要是缓解患者的关节疼痛,改善关节运动功能,矫正畸形,但术后易出现疼痛、认知功能受损等症状[9]。目前,临床上使用较多的镇痛方式为PCIA,PCIA是接受度最高的术后镇痛PCA方式[10]。PCIA是通过静脉给药,并通过设置好的程序提供稳定的镇痛药物血浆浓度,可根据自身疼痛程度调整药物用量,从而避免出现术后疼痛或镇痛过度[11]。PCIA常将右美托咪定复合舒芬太尼使用,右美托咪定可通过对神经元突触后膜与脊髓前较突触作用,阻断疼痛信号达到止痛的目的,而舒芬太尼是一种神经系统类药物,具有起效快的优势,但其药效持续时间较短[12-13]。本研究结果显示,观察组患者各时间点术后血流动力学指标水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05),对照组患者术后2、12 h平均动脉压和心率均高于麻醉清醒后和术后24 h,说明大剂量使用右美托咪定的患者血流动力学更稳定。可能是由于右美托咪定可缓解术中其他因素刺激导致的血压及心率不稳,而剂量较大时效果更佳。本研究与王永祥等[14]研究相似,手术治疗后使用大剂量右美托咪定的患者血流动力学水平比小剂量更稳定。

术后疼痛是由于手术刺激作用于外周感受器,通过神经末梢传输中枢系统整合后产生疼痛感和疼痛反应。相对于单一模式的镇痛干预而言,右美托咪定复合舒芬太尼的安全性和镇痛效果明显较好[15]。本研究结果显示,观察组患者各时间点VAS评分均低于对照组,说明大剂量右美托咪定复合小剂量舒芬太尼镇痛效果较好,可能是由于右美托咪定可通过血液循环进入中枢系统,与肾上腺素受体结合后抑制神经递质传递,减少疼痛信号向上传递,从而产生镇痛作用,而大剂量右美托咪定抑制作用更强。相关研究显示,右美托咪定对术后镇痛效果明显,且大剂量优于小剂量[16],本研究与上述研究结果相似。本研究结果显示,两组患者术后6 h、术后1 d MMSE评分均低于术前,说明术中应用右美托咪定可提高患者术后短期MMSE评分,减少术后认知功能障碍发生。

SOD是一种清除内源性自由基物质,其表达水平可以间接反映体内自由基的形成[17]。MDA是脂质过氧化物的分解产物,MDA水平升高说明体内脂质过氧化物较多[18]。临床检测SOD和MDA水平可以包括体内氧自由基对细胞的损伤程度。本研究结果显示,两组患者麻醉清醒后、术后2 h SOD和MDA水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);观察组患者术后12、24 h SOD和MDA水平均低于对照组,说明与小剂量右美托咪定比较,大剂量右美托咪定可降低患者氧化应激反应发生率。相关研究显示,使用大剂量右美托咪定可有效降低患者氧化应激损伤程度[19],本研究与上述研究结果相似。本研究还发现,两组患者不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05),说明使用大剂量右美托咪定不会增加不良反应。

综上所述,大剂量右美托咪定复合舒芬太尼用于单侧半髋关节置换术PCIA中的镇痛效果较好,能够有效稳定患者血流动力学,保护其认知功能,改善患者氧化应激反应,且安全性较高。