分层递进式教学方法在肝胆外科临床实践教学中的应用探索

冯其柱　许磊　杨怀成

摘要：目的探讨分层递进式教学方法在肝胆外科实习生临床实践教学中的应用前景。方法将2021年6月—2022月5月期间， 在本院肝胆外科实习的63名临床医学五年制本科生随机分为两组，其中研究组31名和对照组32名学生。研究组临床实践教学采取分层递进式教学方法，对照组采取传统教学方法。通过出科理论考核成绩、技能操作考核成績和对教学效果评价对两组的教学效果进比较。结果研究组学生理论考试成绩、临床思维成绩及技能操作成绩高于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）；研究组学生对教学效果的评价优于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）。结论在肝胆外科实习生临床实践教学中应用分层递进式教学方法，明显提高实习效果，有效地提高了学生的临床能力。

关键词：分层递进式教学，实习生，临床能力，教学应用

中图分类号：R615

文献标识码：A

文章编号：1674-9545（2023）03-0001-（05）

DOI：10.19717/j.cnki.jjun.2023.03.001

分层教学的核心思想是基于学生的差异性开展教学，协调教师教和学生学之间的矛盾，最终提高教学的有效性和促进学生的个体发展^[1]。国外的住院医师培训已进入“分层递进、螺旋上升”的里程碑培训模式，而国内的分层递进式教学的应用已由非医学教育领域扩展到医学教育领域^[4]。在住院医师规范化培训中运用分层递进教学方法，取得了不错的效果^[5]。分层递进式教学法，总的来说分两个方面的内涵。分层是指教学过程中，针对教学的受教育一方，根据学历和专业的不同，进行分层。不同的群体，接受教育的能力以及教学目的完全不同，根据这些差异，制定不同的教学计划，有的放矢的进行差异化教学。递进式是指在教学进程的不同时期阶段，有序、递进的改变教学内容及目标，循序渐进的提高受教育方接受知识、提高技能的能力。

临床实习生的实践教学是教学方式由理论到实践的转变，是学生由医学生向临床医生的转变，因此，教学单位需要重视临床实践教学。但接受临床实践教学的实习医生，在最初的医疗实践工作中往往会感到困惑和压力，这主要是由于对所要解决的临床问题不熟悉，对许多基本工作缺乏信心。很多研究提示，临床实习生普遍缺乏对于基本工作的准备。因此，教学单位必须重视实习医生的临床实践教学工作，有效提高其适应临床工作的能力。目前，关于分层递进式教学在肝胆外科实习生临床实践教育中的探索较少。为此，安徽理工大学第一附属医院肝胆外科尝试将分层递进式教学方法运用于实习医生临床实践教学中，并建立相应教学计划，具体如下。

1研究对象与方法

1.1研究对象

选取2021年6月—2022年5月期间笔者所在肝胆外科接受临床实践教学的63名临床医学五年制本科实习生，按照随机数字表法分为研究组31名及对照组32名。观察组中男14例、女17例，年龄（23.35±0.75）岁；对照组中男14例、女18例，年龄（23.16±0.81）岁。两组学生年龄、性别以及肝胆外科入科实习前理论测试成绩相比差异无统计学意义，两组学生学习能力相同见表1。两组授课教师相对固定且教学资历相同。

1.2肝胆外科分层递进式教学具体内容

安徽理工大学第一附属医院教育处规定临床医学五年本科实习生在肝胆外科实习时间为4周，在保证实习教学质量的前提下，笔者结合肝胆外科实际情况和过往实习生实践教学工作的经验，依据学生实际情况，从临床基本技能和临床思维能力（包含相应理论学习）两个方面设计分层递进教学计划。

（1）肝胆外科临床基本技能分层递进式教学。外科学是知识性、实践性、技能性均很强的一门学科，外科临床医生的成长过程中不仅需要学习系统的专业基础知识，更需要培养扎实、熟练的临床基本操作技能^[8]。外科基本技能是实习生必须掌握的一项实践学习内容^[9]。基本技能内容由相应带教老师制作相应的教学课件，课件由需要掌握的技能名称、操作步骤、要点和难点组成，授课形式采用PPT、操作视频、现场练习、课后练习和操作实践等方式，按照入科后时间顺序，教学内容由浅入深递进式开展，经考核合格后方能进入下一项训练，详见表2。

（2）临床思维能力分层递进教学。临床思维就是以认识疾病本质为基础，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断及推理等一系列的思维活动，它既是重要的诊断方法，也适用于疾病的治疗。临床思维的内涵包括批判性思维、系统思维、逆向思维、逻辑思维、循证思维^[10-12]。临床实践教学是医学生将医学理论转化成实践的关键环节，是提高综合能力，尤其是临床思维能力、临床沟通能力等综合素质的重要手段。临床思维能力是支撑其岗位发展和专业能力综合发展的基础与关键，也是医学生素质教育的核心。培养清晰、严谨、高效的临床思维能力，有助于青年医生更快更好地成长。

普通外科是一门涉及多系统、多器官的，病种繁杂、急危重症较多的复杂学科。临床思维贯穿临床实践全程。临床医师在面临着疑难或者复杂的问题时，需在有限的时间内，迅速得出诊断以及有效的解决办法。临床思维的培养是一个往返循环的过程，需要经历实践-认识-再实践-再认识。肝胆外科实习生教学实践过程中，可选择数个典型疾病案例，每个案例训练限时1周，采取由浅入深的递进式教学。以梗阻性黄疸疾病为例，培养实习生临床思维能力的分层递进教学计划，具体分四步递进式训练，详见表3。

对照组采用传统教学模式，由带教老师讲授本科室重点难点疾病、教学查房、操作示范，学生模拟操作等流程进行。

1.3观察指标

（1）测试成绩：肝胆外科实习结束前1天进行出科理论考核、技能操作考核和临床思维考核，单项满分均为100分。其中：理论考核，考核学生对肝胆外科重要知识点的掌握程度；技能操作考核，考核学生对外科基本技能操作的掌握程度操作；临床思维考核，采用标准化病人，考核学生接诊患者过程中的沟通、诊断和鉴别诊断等能力。两组考核过程均由科室教学秘书负责，授课教师不参与。

（2）教学效果评价^[13]：通过匿名问卷调查对教学效果进行评价，问卷调查表内容包含3项：学习兴趣、学习效率和自主学习能力，每项问卷调查各有3个选项：能、一般、不能，将“能”定义为有效，将“一般和不能”定义为无效。于肝胆外科实习结束前1天发放并收回，共发放调查问卷63份，收回有效问卷63份。问卷调查发放、收回和统计工作由科室教学秘书负责，授课教师不参与。

1.4统计学指标

使用SPSS 19.0进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x-±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料采用例表示，组间比较采用χ²检验。p＜0.05认为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组实习医生肝胆外科出科考核成绩比较

两组实习医生由肝胆外科出科前均进行出科考核，包括理论考核、技能操作考核和临床思维考核，考试结果见表4。对考试结果进行了统计学分析发现，研究组学生成绩明显高于对照组。

2.2教学效果问卷调查结果

对肝胆外科出科时实习生问卷调查结果进行统计，发现分层递进式教学方法可以明显提高学生学习兴趣、自主学习能力和学习效率，详见表5。

3讨论

分层递进式教学方法已在不同教学领域进行了探索和实践，其主要的实践意义有以下几点^[14]：①因“层”而教，“量身定做”的学习模式，能照顾到各个层次的学生，有效提高教学中“学”的效率；②各层次学生采用不同的评价标准，让学生体验到学习的成就感，极大激发学习的内驱力；③教师的教学体验改善，可避免相同知识点重复教学，提高教学中“教”的效率；④不同层次的学生，在循序渐进式的教学中，能够有条不紊、由浅入深的学习知识，一定程度上改善了学习体验。分层递进式教学充分体现“以学生为主体，以教师为主导”的教学原则，构建以学生主动学习、积极探索的动态教学体系，不断完善教学理念^[15]。

临床工作的特殊性，临床实践教学的重要性，促使教师努力探索出适合临床教学的培养方案。实习生间理论基础、临床技能、沟通技能等各项能力水平参差不齐，若只采用千篇一律的培训方式，将难以达到理想的教学效果，所以临床实践教学中应考虑实习生的个体差异，做到因材施教，扬长补短^[16]。分层培养、递进式教学，有效避免传统教学模式的弊端，将教与学相结合，极大的提高了教学成果。故笔者在肝胆外科实习生中开展教学内容分层递进式教学，符合循序渐进的教学规律。在研究组中开展由浅入深训练课程和教学活动，针对不同学生的特点，相应调整教学方案，对于理论和操作均薄弱的学生重点关注，加强理论知识训练并多给予操作实践机会；对理论较好的学生，增加思维启发训练和督促技能练习；对擅长操作的学生，强调理论巩固和思维启发训练^[16]。研究发现，在肝胆外科实习生中开展分层递进式教学，可以有效提高实习生的临床工作能力，加强学生对理论知识的理解与掌握。

临床实习生中开展分层递进式教学，是笔者近两年在临床实践教学中摸索出的教学方案，应用效果不错。今后可以借鉴国内先进的其他教学经验，综合运用PBL、情景模拟等多种教学方法^[17-19]，以临床应用为导向，进一步提高实习生的学习兴趣和学习投入度，这是下一步教学研究的一项重要工作。

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Application of Hierarchical and Progressive Teaching

Method Inpractical Teaching of Hepatobiliary Surgery

FENG Qizhu，XU Lei，YANG Huaicheng

（Department of Hepatobiliary Surgery，The First Affiliated Hospital of Anhui

University of Science and Technology， Huainan， Anhui 232007，China）

ABSTRACT Objective To explore the application prospect of hierarchical and progressive teaching method in clinical practice education of hepatobiliary surgery interns.

Method Sixty-three five-year undergraduate students of clinical medicine who were practicing in the Department of Hepatobiliary Surgery in our hospital from June 2021 to May 2022 were randomly divided into two groups： 31 students in the research group and 32 students in the control group. The research group adopted hierarchical and progressive teaching method， while the control group adopted traditional teaching method.The teaching effect of the two groups was evaluated through the examination results of the theory， the examination results of the skill operation and the evaluation of the teaching effect.

Result The theoretical test scores， clinical thinking scores and skill operation scores of the research group were higher than those of the control group， and the differences were statistically significant （p＜0.05）. The evaluation of teaching effect of students in the research group was better than that in the traditional group， and the difference was statistically significant （p＜0.05）.

Conclusion The application of hierarchical and progressive teaching method in the practice teaching of hepatobiliary surgery can obviously improve the practice effect and improve the clinical ability of students.

KEY WORDS hierarchical and progressive teaching; interns; clinical ability; clinical thinking ability

（責任编辑 胡安娜）