糖尿病肾脏病中医证型与炎症因子的相关性研究 *

李桂霞 黄 艺 戴泽亮 雒建丽 岳淑俊 黄 磊 谢 华 程保智 孙国华 翟晓丽

（兰州市第二人民医院肾病科，甘肃 兰州 730046）

糖尿病肾脏病（Diabetic kidney disease，DKD）是糖尿病的微血管并发症之一，也是我国终末期肾病（ESRD）的首要病因［1］。DKD 在高血糖发作时逐步发展，从低级别肾炎到肾纤维化、肾硬化，最终发展为ESRD，患者不得不接受透析或肾移植。历代医家认为DKD 多以气阴两虚为本，湿热、瘀血为标。为进一步探讨气阴两虚证、湿热证、血瘀证与实验室指标之间的关系，本研究搜集DKD 患者中医证候、炎症因子等指标，分析气阴两虚证、湿热证、血瘀证与炎症因子的相关性，为临床提供理论依据。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年5月—2021年12月兰州市第二人民医院中医科收治的诊断为DKD 的患者300 例作为研究组。研究组中气阴两虚证114 例（38%）、湿热证93例（31%）、血瘀证93例（31%），另选取30例兰州市第二人民医院健康体检者作为正常对照组。研究组与正常对照组在年龄、性别方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），且研究组的三证型患者在年龄、性别、病程、空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）方面比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1、表2。本研究经兰州市第二人民医院伦理委员会批准同意。

表1 研究组与正常对照组年龄、性别比较

表2 研究组3种证型DKD患者年龄、性别、病程、FBG水平、HbA1C水平比较

1.2 诊断标准西医诊断标准：参照2019年中华医学会糖尿病学分会发布的《中国糖尿病肾脏疾病防治临床指南》［2］：（1）肾小球滤过率（GFR）＜60 mL/（min·1.73 m2）和（或）尿白蛋白肌酐比（UACR）＞30 mg/g 持续超过3 个月，并排除其他原因引起的慢性肾脏病（CKD）；（2）糖尿病视网膜病变，伴任何一期CKD；（3）糖尿病病程在10 年以上的1 型糖尿病患者中出现微量白蛋白尿（UACR＞30 mg/g）。符合以上任意一条即诊断为DKD，经皮肾穿刺活检符合DKD 病理改变为金标准。GFR 是适合中国人的简化肾脏病饮食改良研究公式（Modification of diet in renal disease，MDRD）：GFR ［mL/（min·1.73 m2］ =175×Scr-1.234× 年龄-0.179×0.79（女性）。

中医诊断标准：参照2006年中华中医药学肾病分会颁布的《慢性肾小球肾炎的诊断、辨证分型及疗效评定（试行方案）》［3］中涉及的气阴两虚证、湿热证和血瘀证的诊断标准。气阴两虚证：主症：倦怠乏力，心悸气短，头晕耳鸣，自汗、盗汗；兼症：面色㿠白，心烦失眠，口渴喜饮，舌淡红、少苔或花剥，脉细数无力。湿热证：主症：脘腹胀满，纳呆恶心；兼症：渴不多饮，口有秽臭，肢体重着，舌红、苔黄腻，脉滑数。血瘀证：主症：肢体麻痛，胸痹心痛，唇紫黯；兼症：手足紫黯，舌紫黯或有瘀斑、舌下青筋显露、苔薄，脉涩不利。

1.3 纳入标准（1）年龄18～75 岁；（2）近3 个月内未参加其他临床试验；（3）自愿参加本试验，依存性良好，签署知情同意书。

1.4 排除标准（1）肾功能迅速恶化（特别是无持续蛋白尿而出现肾功能不全）；（2）短期内出现大量蛋白尿或合并肾病综合征；（3）肾炎性尿沉渣（畸形红细胞、多型性管型）；（4）开始应用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）治疗后2～3 个月内，GFR 下降超过30%；（5）明确诊断的原发性肾小球疾病，自身免疫性疾病及结缔组织病、血液病、肿瘤、药物继发肾损害；（6）妊娠、哺乳期妇女；（7）合并严重感染、电解质紊乱、糖尿病酮症酸中毒等；（8）心、脑、肝和造血系统等严重疾病。

1.5 观察指标

1.5.1 一般指标年龄、性别、病程、舌象、脉象、中医证候等。

1.5.2 生化指标FPG、HbA1c、尿素氮（BUN）、血肌酐（Scr）、GFR、尿微量白蛋白肌酐比值（ACR）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白细胞介素-6（IL-6）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）（采用酶联免疫吸附法检测，试剂盒由深圳晶美生物工程有限公司提供）。

1.6 统计学方法收集数据资料，录入Excel 软件，建立数据库。使用SPSS 20.0统计学软件进行分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，采用t检验，3 组之间比较采用单因素方差分析；计数资料采用x2检验，采用Spearman 相关性分析对各中医证型患者IL-6、hs-CRP、TNF-α 的相关性进行分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究组3种证型患者ACR、肾功能指标水平比较气阴两虚证、湿热证、血瘀证患者BUN、Scr、ACR水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 研究组3种证型DKD患者ACR、肾功能指标比较（±s）

表3 研究组3种证型DKD患者ACR、肾功能指标比较（±s）

证型气阴两虚证湿热证血瘀证例数114 93 93 Scr/（μmol/L）96.60±29.28 98.69±13.89 88.31±25.23 BUN/（mmol/L）6.76±2.2 6.44±2.67 5.42±2.34 ACR/（mg/g）206.38±27.20 205.98±26.79 204.15±26.79

2.2 研究组3 种证型患者与正常对照组炎症因子水平比较与正常对照组比较，3 种证型患者血清IL-6、hs-CRP、TNF-α 水平更高，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表4。

表4 研究组3种证型DKD患者与正常对照组炎症因子水平比较（±s）

表4 研究组3种证型DKD患者与正常对照组炎症因子水平比较（±s）

注：与正常对照组比较，1）P＜0.05，2）P＜0.01。

TNF-α/（mmol/L）1.04±0.54 23.76±2.952）21.95±5.042）30.10±6.162）组别/证型正常对照组气阴两虚证湿热证血瘀证例数30 114 93 93 IL-6/（ng/L）2.03±0.65 14.59±5.681）17.29±7.812）23.89±7.352）hs-CRP/（ng/L）0.96±0.30 14.06±5.692）17.48±3.212）11.52±2.542）

2.3 研究组3 种证型患者证型评分与炎症因子水平相关性比较湿热证评分与IL-6 呈正相关、与hs-CRP、TNF-α 呈负相关（P＜0.05）；血瘀证评分与TNF-α 呈正相关（P＜0.05）。见表5。

表5 研究组3种证型DKD患者证型评分与炎症因子水平相关性比较

3 讨论

DKD 已被公认为糖尿病的严重并发症和ESRD 的主要病因，给人类社会带来严重的健康问题和巨大的经济负担。有学者［4］认为DKD 发展过程中，酿生湿热，而后伤及血分，致瘀血丛生、脉络受损、气阴亏虚的变证出现。湿热、瘀、虚相互影响，错综复杂，贯穿疾病始终。刘宝厚教授提出“湿热不除，蛋白难消；瘀血不祛，肾气难复”的学术思想［5］。崔陈敏等［6］认为血瘀是消渴病的重要病机，是产生多种并发症的根源，其病理产物痰、瘀、毒贯穿于病程始末。中医将多种致炎因子归结为“毒”，炎症反应在DKD 的病理生理中起着重要作用，炎症介质有IL-6、白细胞介素-18（IL-18）、TNF-α 等，TNF-α 是一种多功能促炎细胞因子，与免疫调节、增殖、炎症和凋亡等病理过程有关。研究［7，8］发现，IL-6、TNF-α 与DKD 进展风险的增加独立相关。IL-18 的表达/尿水平与DKD 的进展及尿白蛋白排泄率呈正相关［9］。Meta 分析［10］结果显示，DKD 患者的hs-CRP 浓度显著高于健康人对照组和无肾病的糖尿病患者。气虚邪气内伏是炎症反应前因，气虚无力抵抗外邪则引起低度、慢性炎症状态。气虚难以运化气血津液，气血不畅，炎症细胞聚集、黏附，血栓形成及脂质在血管壁沉积共同参与微炎症反应。本研究显示，与正常对照组比较，气阴两虚证、湿热证、血瘀证患者血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平更高，差异有统计学意义（P＜0.05）；且湿热证评分与IL-6 呈正相关，与hs-CRP、TNF-α 呈负相关（P＜0.05），血瘀证评分与TNF-α 呈正相关（P＜0.05）。综上所述，IL-6、hs-CRP、TNF-α 在气阴两虚证、湿热证、血瘀证中均有异常表达；且IL-6、hs-CRP 可能与湿热证存在相关性，TNF-α 可能与湿热证及血瘀证存在相关性。今后在临床实践中，应利用中药的多靶点功能，让患者获益最大化。