柔肝调神针刺法治疗肝郁血虚型脑卒中后睡眠障碍临床观察 *

彭天忠 舒 伟 侯新聚 邓小玲 周 峰 袁 娟 周莉娜 胡菁麟 林星镇

（南昌市洪都中医院康复医学科，江西 南昌 330008）

睡眠障碍是脑卒中患者最为常见的并发症之一，主要表现为失眠或睡眠结构紊乱［1］。研究［2］证明56%～68%的脑卒中患者伴有睡眠障碍，如果未及时治疗，可引起注意力减退、焦虑、抑郁、反应迟钝、嗜睡或恐惧等日间功能受损症状，严重影响患者的各类功能恢复。目前，现代医学治疗睡眠障碍的药物主要有苯二氮卓类、新型非苯二氮卓类、抗抑郁药物等［3］，通过延长总睡眠时间、缩短入睡时间、减少觉醒时间和次数改善睡眠障碍，但均存在不同程度的不良反应或依赖性及撤药综合征等［4］。近年来，对脑卒中后睡眠障碍的治疗越来越重视，运用各种中医特色技术治疗该病取得较好临床效果，无明显不良反应，例如中药汤剂、针刺、推拿、穴位注射等［5-8］。南昌市洪都中医院采用柔肝调神针刺法治疗脑卒中后睡眠障碍具有确切效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集2019 年7 月—2021 年7 月于南昌市洪都中医院康复医学科确诊为肝郁血虚型脑卒中后睡眠障碍的患者60 例。按照看病先后顺序，将受试者按1∶1 原则采用随机数字表法分为治疗组和对照组，每组30 例。治疗组男18 例，女12 例；年龄41～84岁，平均年龄（65.76±8.62）岁；病程最短15 d，最长3 个月，平均病程（24.53±3.82）d；出血性脑卒中9例，缺血性脑卒中21 例。对照组男19 例，女11 例；年龄43～82 岁，平均年龄（66.49±8.37）岁；病程最短16 d，最长3 个月，平均病程（22.86±3.94）d；出血性脑卒中8 例，缺血性脑卒中22 例。2 组性别、年龄和病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。研究经南昌市洪都中医院伦理委员会审核批准。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准脑卒中诊断标准参照《中国脑血管病防治指南》摘要（三）［9］，凡经过临床医师诊断的，经辅助检查CT、MRI和（或）MRA定位证实，定性诊断为脑卒中。睡眠障碍诊断标准参照《CCMD-3 中国精神障碍分类与诊断标准》［10］，典型症状为入睡困难，多梦、眠浅易醒，醒后难再入睡，或早醒，醒后感劳累、日间无精神等；每天的睡眠时间不足5 h，且每周发生3次及以上。

1.2.2 中医诊断标准脑卒中中医诊断标准参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》［11］；睡眠障碍（肝郁血虚型）中医诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则》［12］。肝郁血虚型脑卒中后睡眠障碍的主要临床表现为先出现肢体活动不利，或伴有手足拘挛、麻木，或言语不利等脑卒中症状，而后兼有入睡困难，梦多易醒，醒后难再入睡，或急躁易怒，头晕乏力，善太息，胸胁胀满，舌淡暗、紫，苔白或黄，脉弦细。

1.3 纳入标准（1）睡眠障碍由脑卒中继发；（2）脑卒中患者匹兹堡睡眠指数量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）［13］积分＞7 分；（3）年龄40～85 岁；（4）14 d＜脑卒中病程≤180 d；（5）患者可配合课题研究，且知情同意并签署同意书。

1.4 排除标准（1）患者意识不清、生命体征不平稳，或者合并有严重心、肝、肾性疾病；（2）患者患有精神类疾病，不能配合治疗，或妊娠、哺乳期妇女；（3）恐惧针刺治疗或不能接受，或者不愿意配合治疗；（4）合并其他精神或躯体疾病。

1.5 治疗方法基础治疗：依据《中国脑血管病临床管理指南（节选版）：缺血性脑血管病临床管理》［14］和《中国脑血管病临床管理指南（节选版）：脑出血临床管理》［15］的脑卒中恢复期常规处理方案，2 组患者根据个体病情分别予以抗血小板聚集、改善循环、营养神经、抗凝、稳定血压、控制血糖、调脂稳斑及防治并发症等治疗。在此基础之上，2 组患者给予不同的治疗措施。

1.5.1 治疗组在基础治疗之上加用柔肝调神针刺法治疗。选穴：百会、四神聪、人中、内关（双）、三阴交（双）、血海（双）、本神（双）、太阳（双）、风池（双）和太冲（双）。具体操作：视患者具体情况采用仰卧位、侧卧位或坐位，经脉双侧循行者均取双穴。局部常规消毒，根据穴位深浅选用0.25 mm×40 mm 或者0.25 mm×75 mm 的一次性无菌针灸针（苏州针灸用品有限公司，苏械标准20162200588），采用单手快速进针法进针，行提插捻转结合手法。先向鼻中隔方向斜刺人中10～20 mm，用重雀啄法，以患者眼球湿润或者流泪为佳；继刺双侧风池，针向喉结，进针60～80 mm，采用小幅度高频率捻转补法，每穴施手法1 min；再直刺双侧三阴交，进针35～50 mm，采用提插补法，每穴施手法1 min；而后直刺内关，进针15～30 mm，采用提插捻转结合泻法，以患者得气为度；百会、四神聪和本神均采用斜刺法，针与皮肤呈45 °角，进针25～30 mm，采用提插捻转结合补法，以患者得气为度；直刺血海，进针30～40 mm，采用提插捻转结合补法，以患者得气为度；太冲亦直刺，进针25～30 mm，采用提插捻转结合泻法，以患者得气为度。每天治疗1 次，每次留针30 min，每周连续治疗6 d后休息1 d。

1.5.2 对照组在基础治疗之上加用艾司唑仑片口服治疗。艾司唑仑片（赤峰蒙欣药业有限公司，国药准字H15020046，规格：1 mg），每次1 mg，每晚1次。

2 组均以连续2 周为1 个疗程，共1 个疗程。患者结束治疗后2个月内随访观察。

1.6 观察指标及疗效评价标准进行PSQI 评分［13］、脑卒中专用生活质量量表（Stroke specific quality of life scale，SS-QOL）评分［16］和汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评分［17］。分别于治疗前、治疗第8 天及治疗结束后（第15 天）各评定1 次PSQI、SS-QOL 和HAMD 评分。量表评定由经过专门培训的人员进行，并经过一致性检验，评定者不知晓分组情况。疗效评价标准：参照国际统一睡眠效率判定标准，睡眠率=（实际入睡时间／上床至起床总时间）×100%。总有效率=（痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%。见表1。

表1 失眠临床疗效判定标准

1.7 统计学方法采用SPSS 21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以（±s）表示，组内比较配对差值满足正态性采用配对t检验，不满足正态性采用配对秩和检验。组间比较满足正态性，方差齐性用t检验，方差不齐用t，检验；不满足正态性，用成组比较的秩和检验。计数资料以率（%）表示，用x2检验。等级资料用Radit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

治疗期间，治疗组有2 例患者因出现晕针现象主动要求退出，其余患者均完成治疗。

2.1 2 组患者疗效比较治疗组总有效率为92.86%（26/28），高于对照组的80.00%（24/30），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 2组肝郁血虚型脑卒中后睡眠障碍患者疗效比较[例（%）]

2.2 2 组患者治疗前后PSQI、SS-QOL 和HAMD 评分比较治疗前，2 组患者PSQI、SS-QOL 和HAMD 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2 组患者的PSQI 和HAMD 评分均明显降低，SS-QOL 评分明显提高，且治疗组各评分改善情况均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组肝郁血虚型脑卒中后睡眠障碍患者治疗前后PSQI、SS-QOL和HAMD评分比较（±s，分）

表3 2组肝郁血虚型脑卒中后睡眠障碍患者治疗前后PSQI、SS-QOL和HAMD评分比较（±s，分）

注：与本组治疗前比较，1）P＜0.05；与对照组治疗后比较，2）P＜0.05。

HAMD 24.83±3.12 16.36±3.241）9.58±3.471）2）24.65±3.08 19.87±3.291）15.67±3.261）组别治疗组例数28对照组30时间治疗前治疗第8天治疗第15天治疗前治疗第8天治疗第15天PSQI 14.97±1.61 9.63±1.811）5.35±1.261）2）15.13±1.58 11.79±1.671）8.56±1.221）SS-QOL 114.97±28.62 127.63±29.641）143.89±31.211）2）115.15±29.35 120.79±28.921）128.06±30.321）

3 讨论

脑卒中为一组急性脑血管性疾病，常伴有各种功能障碍，例如运动功能障碍、感觉功能障碍、吞咽障碍、言语障碍和认知障碍等。睡眠障碍是最为常见的功能障碍之一，其不仅影响患者受损神经的康复，而且严重影响患者的生活质量和功能恢复［18］。研究显示脑卒中后睡眠障碍的发生与神经损伤、药物因素、躯体化因素、焦虑抑郁情绪、环境因素等多因素共同作用有关，其中心理因素最为重要［19-21］。脑卒中归属于中医学“中风”范畴；睡眠障碍归属于中医学“不寐”“不得卧”等范畴。中医认为中风发病如风急速，猝不及防，患者发病后肢体偏瘫、言语不利，生活多不能自理，患者身心均遭受巨大痛苦，继而情绪不佳，忧思过度，肝气郁结，情志不畅，耗损阴血，加之长期卧床、饮食规律失常、高年体虚等因素相互作用，气血生化无源，而致肝郁血虚，内生虚风，并与瘀、火、痰等邪相合，阻滞脑络，脑脉失充，加之中风患者素体肝肾亏虚，髓海不足，脑窍失养，发为失眠。“脑为元神之府”，中风患者元神损伤，窍闭神匿，神不导气，夜不能寐，故发为失眠。因此，中风后失眠的基本病机为肝郁血虚、内风兼他邪扰神、神窍失养、阴阳不交。中风后失眠病位为脑，与心、肝、肾、脾相关，以“虚”为主，治疗当以“扶正”为主，必须将调肝和调神相结合，故采用柔肝调神针刺法治疗该病。

《灵枢·经脉》云：“人始生，先成精，精成则脑髓生”；《灵枢·本神》云：“肝藏血，血舍魂”。柔肝调神针刺法选穴多近取头部和远取肝胆经辨证结合。近部取足少阳胆经之本神和风池，配以太阳，具有柔肝安神、清利头窍之功；失眠病位在脑，脑为髓之海，督脉入络脑，故治疗首选巅顶之百会和四神聪，与人中相配，醒神开窍、通督安神；肝为心之母，心主神志，取手厥阴心包经之内关，养心柔肝以安神；肝主藏血，体阴而用阳，远取三阴交，三阴交为足三阴经之交会穴，具有健脾益血、滋阴养精、调补肝肾之效，与血海相配，更具养血柔肝功效；肝主疏泄气机，气行则血行，配以太冲，行气活血以安神。上述穴位相配，共奏柔肝安神、调和阴阳之功效。

本研究显示，治疗组治疗肝郁血虚型脑卒中后睡眠障碍患者的总有效率为92.86%（26/28），明显优于对照组的80.00%（24/30）。2组肝郁血虚型脑卒中后睡眠障碍患者治疗前的PSQI 评分、SS-QOL 评分和HRSD 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗后2 组患者各评分均有改善，且治疗组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明柔肝调神针刺法可较好改善脑卒中后睡眠障碍患者的入睡时间、持续时间、夜醒次数、做梦情况、醒后状态等症状，提高患者生活质量、改善患者抑郁情绪，具有很好的社会效益和经济效益。