富血小板血浆联合透明质酸钠治疗老年晚期膝骨关节炎的可行性分析*1

冯智峰 饶 东

( 兴宁市人民医院, 广东 兴宁 514500 )

膝关节是目前所共同认可的在人体中作为最大的屈曲关节,其主要发挥的功能是达到承重的效果,考虑其所具有的生理解剖的结构是目前相对较为复杂的一种关节,也是公认机体中在运动期间最易受到相关损伤的一个关节,外力、外伤碰撞很容易造成扭伤、骨折等相关损伤的出现,膝骨关节炎(Knee Osteoarthritis,KOA)是膝关节骨、软骨变性的一种疾病。病人会有膝关节软骨逐渐消失,关节边缘及软骨下骨质变性,病人炎症症状相对较轻,亦称退行性KOA。 临床表现为膝关节痛、下蹲困难、负重及缺乏运动,中老年患病率高,病程长,年老体弱可导致病情加重,严重威胁患者的生活质量。 随着老龄化进程加剧而迅速攀升,严重危害老年人身心健康,已成为老年人致残的头号杀手。 有研究发现半月板损伤会引起膝关节疼痛和退行性变,最终导致KOA 的发生,因此修复半月板损伤的方法也是临床治疗KOA的重要手段。 目前治疗KOA 的主要方法是注射玻尿酸钠。 虽然能在一定程度上控制病情,改善关节疼痛,但效果不佳[1]。 富血小板血浆(Platelet -rich plasma,PRP) 中含有大量参与到软骨自然修复过程的生长因子,能促进骨再生,理论上,激活后的PRP能够释放多种生长因子,可促进细胞增殖、生长以及迁移,对半月板、成骨、软骨、血管都有着重要的生物效应潜能。 基于上述的研究结果,本研究选择我院2018 年1 月—2021 年3 月老年晚期KOA 患者80 例,数字表法随机分2 组,每组40 例,对照组的患者给予透明质酸钠注射,观察组在该基础上增加PRP 注射治疗。 分析了PRP 与玻尿酸钠联合治疗老年KOA 的临床疗效。 现将研究结果报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取本院2018 年1 月—2021 年3 月老年晚期KOA 患者80 例,随机分为2 组,各40 例。 对照组患者中,男性患者28 例,女性患者12 例;年龄61.0 ～80.0 岁,平均年龄为(67.27 ±2.86)岁;病程2.0—12.0 年,平均病程为(8.51 ±2.34)年。 观察组患者中,男性患者27 例,女性患者13 例;年龄62.0 ～79.0 岁,平均年龄为(67.58 ±2.34)岁;病程2.0—13.0 年,平均病程为(8.21 ±2.12)年。 在患者的一般资料分析中,其获得的结果表明,P值＞0.05,表示本次纳入研究的2 组患者中基础资料无显著统计学意义,存在可比性。 这项研究得到了院医学伦理委员会的批准。 (1)纳入标准:符合美国风湿病协会老年KOA 诊断标准,主要症状为膝关节疼痛,轻度行走、活动障碍等;膝外侧半月板损伤Ⅱ°以上;在本研究方案上签字认可;保守治疗半年以上症状未见明显好转。 (2)排除标准: 本研究所用药过敏;肝肾功能不全;合并严重心血管疾病(急性心梗);凝血功能不全;糖尿病、血液病等全身性疾病;精神病;外伤合并有膝关节严重损伤;肺癌、骨癌等其它严重疾病。

1.2 方法

对照组的患者给予透明质酸钠注射。 患者取仰卧位,伸直患膝,局部消毒后,每次交替取髌骨内外侧作为进针点,给予1.5 mL 的透明质酸钠注射在髌韧带和髌骨下缘外侧大概1 cm 外膝眼凹陷的部位,如关节腔内积液较多时可先抽出部分积液,用一次性注射器经皮穿刺入关节腔。 注射后屈伸活动关节2 ～3 次,注射完毕后观察20 分钟。 每周注射1 次,治疗5 周。 观察组在该基础上增加PRP 注射治疗。PRP 制备方法:严格无菌条件下取肘前静脉全血40.0 mL,抗凝保存。 采用2 次离心法,第1 次离心后用吸管吸取全部上清液至液固交界面下3.0 mm。将取出的上清液再次离心10 分钟,吸取上清液约3/4 后弃掉,将剩余5.0 mL 上清液摇匀。 取1.0 mL行血小板计数,剩余4.0 mL 注射前加入氯化钙注射液0.2 mL 激活,制备后2 小时内注射,注射方式同对照组,每周注射1 次,治疗5 周。

1.3 观察指标

比较2 组症状缓解时间、治疗前后患者JOA 量表中不同因子评分(采用JOA 量表,其中,上下楼梯评分25 分、步行活动评分30 分,肿胀程度评分10 分,关节活动度评分35 分,评分越高越好)和疼痛评分值(0 ～10 分,评分越低越好)及总有效率。

1.4 疗效标准

显效:患者所存在的关节红肿热痛、僵硬等症状、体征完全消失或基本消失,且不影响正常的生活工作;有效:患者在治疗后的关节红肿热痛、僵硬等症状、体征出现了显著的改善,对工作、生活虽然存在一定的影响,但相对的较小;无效:患者的症状改善程度相对的不明显。 排除无效率计算总有效率[2]。

1.5 统计学分析

使用SPSS 25.0 版统计学软件进行数据处理和统计分析。 用(±s)表示计量资料中符合正态分布的数据,t检验用于组间比较;以例、百分比(n,%)表示计数资料,以卡方(χ2)检验组间比较。P＜0.05表示组间差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组症状缓解时间比较

观察组患者的红肿消失时间、僵硬消失时间均显著短于对照组,差异存在统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 2 组症状缓解时间比较(±s,d,n=40)

组别红肿消失时间僵硬消失时间对照组9.16 ±2.2111.44 ±3.10观察组6.12 ±1.138.21 ±2.51 t 8.7687.424 P 0.0000.000

2.2 2 组治疗前后JOA 量表中各个因子评分比较

治疗前2 组患者JOA 量表中各个因子评分比较,差异不显著,无统计学意义(P＞0. 05)。 而治疗后2 组JOA 量表中各个因子评分均改善,且观察组JOA 量表中上下楼梯、步行活动、肿胀、活动度因子评分高于对照组,JOA 量表中疼痛评分值显著低于对照组, 差异存在统计学意义(P＜0. 05)。 见表2。

表2 2 组治疗前后JOA 量表中各个因子评分比较(±s,分,n=40)

组别时期上下楼梯步行活动肿胀程度关节活动度疼痛治疗前12.56 ±2.9115.56 ±2.145.12 ±1.1215.56 ±2.126.12 ±1.12观察组治疗后22.21 ±2.4127.56 ±3.218.42 ±1.1231.56 ±3.122.43 ±0.12对照组治疗前12.54 ±2.7115.58 ±2.015.12 ±1.1215.58 ±2.216.12 ±1.10治疗后18.51 ±2.2123.72 ±3.126.14 ±1.0525.21 ±3.023.52 ±0.23

2.3 2 组总有效率比较

观察组在治疗后的总有效率为97.50%,高于对照组的77.50%,差异存在统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 2 组总有效率比较(n,%,n=40)

3 讨论

对于人们的日常活动来说,正常的关节结构是不可或缺的条件。 人体膝关节从机体的构成来说,关节属于动态性器官,是身体一种重要的构成部分。与其他关节比较复杂,易受损伤,尤其是在老年患者中,长期的磨损对于膝盖的影响较大,从而造成了骨性关节炎疾病。 由于我国当今社会的老龄化问题日趋严重的情况下,对于在60 岁以上的人口调查中已超过了1 亿,其中患有且存在KOA 患者数量则是达到了数千万的结果,已经成为了在临床中相对较为常见的一种慢性疾病。 目前的调查数据中则认为,其在临床上的医疗支出分析上,已经高达数百亿美元的医疗资源消耗。 由此,该病已成为棘手的医疗问题。 对于KOA 疾病的分析上,其是以一组以膝关节周围软骨变性、疼痛和功能障碍为表现特征的一种退行性疾病类型。 且伴随着患者的社会年龄不断的增长下,由此所诱发出现的发病率分析中,也是在不断上升的结果[3]。 由此在临床中,需要积极的探索对于此类患者的创新治疗方式,来达到提升治疗效果的目的,现已成为在临床中对于此类患者诊治中的重中之重。 对于老年KOA 疾病的分析中,其主要是属于一类以原发性膝骨关节炎为表现的疾病,在其发病原因的分析中,则多为遗传和体质虚弱相关因素有关。 此外,就目前的多学者研究中认为,本疾病的发生发展分析中,半月板在膝关节中扮演重要的角色,由于其发生了严重的损伤后,则常引起膝关节疼痛和发生较为显著的退行性变,从而达到并加快了KOA 疾病的发生与进程。 对于主要症状的分析中,以行走不便、伸屈不利、关节疼痛、下蹲困难或因突然活动刺激常伴有腿软的现象为相关的表现类型。 严重者甚至可有肌肉出现萎缩,并可出现膝关节的关节积液。 而目前,在临床上尚无彻底治疗KOA 的特效方法。 多数是以保守性的治疗有关,在药物的选择中,玻尿酸是临床中被多数选择的药物类型,其主要是属于关节滑膜B 细胞分泌的特殊线状粘多糖的成分。 玻璃酸钠在药物学分分析中,其可对关节滑液和软骨组织的恢复中,发挥有重要的作用。 而作为滑液中的最主要成分类型,其可支持患者的关节内的营养供给,具有对于缓解关节疼痛和改善关节功能、保护关节存在着较为积极的作用。由于其药物的纯度高、生理性粘弹强、润滑性能好、生物相容性好等诸多的临床使用优点,已经得到了相对较为广泛的应用效果,从一定的程度上,可以获得并降低了患者的玻尿酸含量的结果。 在治疗的过程中,给予定期的在关节腔内进行透明质酸钠的有效注射,可达到并提高了在关节腔内的透明质酸钠水平及其含量,从而达到更为理想的对于关节软骨的粘弹性的维持性作用。 在其应用的分析中,其主要是可以覆盖患者的关节软骨表面,从而起到一定的保护性作用。 对于关节组织进行有效的保护,对于患者患肢的疼痛、不适感,发挥有效的止痛及镇痛作用相对更为理想。 对于减轻患肢的挛缩及其严重的程度,达到以增加关节活动,改善功能的相关效果。 对于防止关节软骨变性,抑制软骨基质蛋白聚糖沉淀,促进关节损伤液的形成,产生较为理想的作用。 并在注射以后,可以充分的发挥滑膜的作用,从而反馈并促进透明质酸钠的生物合成。 考虑到药物成本相对的较低,且治疗难度较小,由此该方法的治疗上,相对于复杂的手术而言更简单易行,费用低,且患者的接受度较高,亦并不需要昂贵的仪器等,也适合在基层医院进行推广并使用[4-5]。 但在临床应用中发现,对于老年患者治疗后所获得的疗效分析中多相对的不佳,同时,单纯的给予HA 药物的治疗下,也无法使患肢受损的软骨产生再生的结果。 近年来,对于软骨的修复进行促进性治疗,则是被认为对于老年KOA 患者治疗上的一个较为有效的手段。目前多学者认为,将生长因子对于此疾病患者的治疗可以获得理想的效果,已经被广泛的研究下,证实其可用来治疗KOA 和软骨的修复,而对于PRP 的激活后,则可释放大量的生长因子,积极的参与到软骨的自然修复,从而达到并促进骨再生的目的。 PRP则是在近10 年来,针对于骨关节修复研究的热点问题。 该产品的分析上,其成分主要是自体血浆,能促进对于组织损伤所产生的修复作用增强。 对于其成分的分析中发现,高生理浓度的血小板和多种生长因子,则是在PRP 中起到决定性作用的主要物质。而伴随着临床对于PRP 的研究逐步的深入下,其被广泛的应用于口腔、美容外科、普通外科、矫形和运动医学等临床领域,而在现阶段中,则是以骨科的相关研究最为突出且最多[6]。 PRP 中的各种生长因子及其他的细胞因子作用于损伤的半月板,能够促进软骨化生及毛细血管形成,提高局部血液供应;刺激边缘滑膜及表面的细胞增生、各种炎性细胞浸润,从而促进损伤的半月板最大程度修复,甚至完全愈合。大量的体外细胞学试验,动物试验和骨科相关的临床研究表明,PRP 对促进骨和软组织修复有一定作用,对骨科疾病具有较好的治疗作用,但目前已有的报道中表明,对在PRP 的疗效分析上,是尚不足以作为骨科疾病的诊断依据。 对于在治疗中PRP 的制备方式分析上,主要考虑到其是一种自体的血小板浓缩物,主要是来自于患者本身,在抽取静脉血后,通过以离心的方法从患者全血中分离出来,由此所制备的PRP 注射液的成分分析上,它的血小板含量相对于生理浓度相比较下,是高出好几倍的结果[7-8]。因为富含PRP 的血浆中,是含有较高浓度的血小板的结果,能达到并释放出大量的生长因子,所以PRP在被注射到人体之后,可以较为理想的被凝血酶活化,从而形成含有高浓度血小板和白细胞的血小板前白细胞凝胶,上述的有效成分,对于骨关节的恢复是存在积极有效的作用。 而对于在这几种细胞组分的分析上,其在人体自然免疫防御反应中,相对的扮演着较为重要的角色。 目前的临床研究数据中表明,PRP 的活性物质分析中,是能达到并促进局部组织中的细胞增殖、胶原合成和炎症趋化,尤其是对受到损伤的组织产生修复和辅助组织重建中大有益处。 另外,PRP 在治疗上,由于其制备简单、使用方便、价格低廉等优点,也成为骨性关节炎治疗的新热点[9-12]。 结果显示,观察组患者的红肿消失时间、僵硬消失时间均显著短于对照组,差异存在显著统计学意义(P＜0.05)。 治疗前2 组患者JOA 量表中各个因子评分比较,差异不显著,无统计学意义(P＞0.05)。 而治疗后2 组JOA 量表中各个因子评分均改善,且观察组JOA 量表中上下楼梯、步行活动、肿胀、活动度因子评分显著高于对照组,JOA 量表中疼痛评分值显著低于对照组,差异存在显著统计学意义(P＜0.05)。 观察组在治疗后的总有效率为97.50%,高于对照组的77.50%,差异存在显著统计学意义(P＜0.05)。 根据上述的结果中,可见对于老年KOA 患者中,实施以联合治疗的方式,对于患者的症状持续时间存在着明显的缩短,而改善膝关节功能的效果也获得了显著的改善,对于患者膝关节不适感、疼痛感的改善效果亦明显。 由此可显著的提升患者的治疗有效情况。 受损伤的膝关节,在接受玻璃酸钠治疗后,可显著的润滑关节囊。 而联合富血小板血浆后,对于受损半月板的恢复,可以达到更为理想的效果。 翟哲[12]等选择2018 年12 月—2019 年6 月收治的60 例老年晚期KOA 患者,采用随机数字表法分组,各20 例。 A 组采用HA 膝关节内注射,B 组采用PRP 膝关节内注射,C 组采用PRP联合HA 膝关节内注射,比较3 组的治疗效果。 结果3 组治疗前KSS 评分、VAS 评分、SF -36 评分比较无差异(P＞0.05);治疗后均显著改善,且3 组间比较差异有统计学意义(P＜0.01),C 组分别为(95.2 ±2.5)分、(1.89 ±0.23)分、(79.56 ±2.00)分,改善情况均显著优于A 组的( 68.5 ±4.8)分、(4.71 ±0.32)分、(55.42 ±5.76)分及B 组的(82.5±5.1)分、(3.01 ± 0.28)分、( 67.75 ± 6.89)分(P＜0.01),与本文研究结果基本一致。

综上所述,PRP 注射联合透明质酸钠注射可改善晚期KOA 老年患者病情,改善膝关节功能效果理想,并更有利于减轻痛苦和控制炎症。