经皮微创钢板内固定对胫骨平台骨折患者关节功能及BMP、NBAP 指标水平的影响

梁华杰 魏人前 李 轶 李翱翔 莫世赞 温国洪

( 清远市人民医院, 广东 清远 511500 )

作为常见的膝关节损伤,TPF 对患者活动功能、自理能力的影响较大[1-2]。 手术是帮助TPF 患者恢复正常关节功能的重要手段。 切口复位内固定术可充分显露骨折断端,便于医师处理断端残留组织,并准确复位骨折。 但有学者[3]指出,该术式引发的创伤较大,不易于术后康复。 胫骨平台属膝关节重要负荷型结构,当其骨折时,会对患者膝功能造成较大损害,因此及时有效的科学治疗,可避免对患者生活质量造成严重影响,临床治疗目的是以恢复患者膝功能为主。 传统切开复位内固术可一定程度复位骨折,使骨折固定较为稳定,但手术切口较大,局部软组织受损较重,术后不易愈合,影响治疗效果。 关节镜下经皮微创钢板内固定术具有软组织受损较小、固定更为稳定、关节功能恢复更优等特点,因此临床应用效果更佳。 MIPPF 属于微创术式,其主要借助关节镜的辅助,修复骨折断端。 为验证该术式的价值,本研究主要针对95 例TPF 患者进行分析。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

将我院于2018 年5 月—2020 年6 月收治的95 例TPF 患者纳入研究。 随机分为对照组(47 例)和观察组(48 例)。 对照组男26 例,女21 例;平均年龄为(42.5 ±6.3)岁。 观察组男25 例,女23 例;平均年龄为(41.9 ±6.2)岁。 一般资料差异不显著。

1.2 方法

对照组行常规切开复位内固定术。 视TPF 患者术前影像学检查结果经膝关节正中线前外侧入路或前内侧入路,切开皮肤及关节囊,分离或修复半月板,掀离半月板以显露胫骨平台病灶。 清除病灶处血痂及腔内积血,妥善复位骨折,并以固定物固定(II 型、III 型、IV 型及V 型TPF 骨折均选用钢板螺钉进行固定;I 型TPF 骨折则以骨拉力螺钉固定)。 观察组行MIPPF。 于TPF 患者膝关节作1 cm 小切口(入路方式:前外侧或内侧),置入关节镜。 于关节镜引导下,清除术野内骨折断端碎片及积血,以大量生理盐水彻底灌洗关节腔。 根据TPF 患者膝关节组织结构特征,逐一修复关节处受损组织。 于直视条件下,适当挤压、牵引骨折块(视TPF 患者关节面受损特征进行处理:关节面缺损者予以植骨修复;关节面压缩者则经导向器精准定位后实施复位牵引),待胫骨骨折端复位完成后,以C 型臂透视复位效果,确认无误后,以2 ～4 枚克氏针临时固定胫骨平台断端的骨折块。 向TPF 患者骨折处置入拉力螺丝(空心)后,植入形状适宜的骨替代物。 经透视确认满意后,给予TPF 患者置入“L”型钢板,并辅以螺钉固定(螺钉数量、固定位置均视TPF 患者骨折状况确定)。 经C 形臂透视确认固定状况良好后,取下克氏针,给予TPF 患者引流并缝合。

1.3 统计学分析

选用SPSS22.0 软件统计。 计量资料、计数资料分别用(±s)、(n,%)表示,并分别以t检验、χ2检验统计。P＜0.05,差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组疗效比较

对照组总有效率为87.23%, 低于观察组(P＜0.05)。 见表1。

表1 2 组疗效比较(n,%)

2.2 2 组膝关节Lysholm 评分比较

术前2 组Lysholm 评分差异不显著;术后3 个月,对照组关节功能评分为(80.16 ±6.34)分,低于观察组(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组膝关节Lysholm 评分比较(±s,分)

表2 2 组膝关节Lysholm 评分比较(±s,分)

组别例数术前术后3 个月对照组4743.28 ±5.7380.16 ±6.34观察组4842.96 ±5.8097.58 ±6.57 t 0.270 513.146 4 P 0.787 4＜0.001

2.3 2 组Rasmussen、VAS 评分比较

术前2 组TPF 患者Rasmussen、VAS 评分指标差异不显著;术后1 周时,对照组Rasmussen 为(16.38±3.69)分,低于观察组(P＜0.05),而对照组VAS为(5.23 ±0.99)分,则高于观察组(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组Rasmussen、VAS 评分比较(±s,分)

表3 2 组Rasmussen、VAS 评分比较(±s,分)

RasmussenVAS 评分组别 例数术前术后1 周术前术后1 周对照组 47 10.18±2.86 16.38±3.69 7.45±1.65 5.23±0.99观察组 48 10.19±2.77 22.44±4.17 7.43±1.77 3.42±0.84 t 0.78912.3960.92520.044 P 0.246＜0.0010.439＜0.001

2.4 2 组BMP 及NBAP 指标水平比较

术前2 组TPF 患者骨代谢指标差异不显著;术后1 周时,对照组BMP 为(14.28 ±1.44)pg/mL,低于观察组(P＜0.05),而对照组NBAP 为(66.13 ±2.75)pg/mL,则高于观察组(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组BMP 及NBAP 指标水平比较(±s,pg/mL)

表4 2 组BMP 及NBAP 指标水平比较(±s,pg/mL)

BMPNBAP组别 例数术前术后1 周术前术后1 周对照组 47 10.27±1.24 14.28±1.44 46.82±1.99 66.13±2.75观察组 48 10.25±1.29 18.05±1.76 46.79±2.05 57.91±2.46 t 0.78912.5460.58918.374 P 0.277＜0.0010.458＜0.001

2.5 2 组膝关节活动度比较

术前2 组TPF 患者伸膝最大角度、屈膝最大角度差异不显著;术后1 周时,对照组伸膝最大角度为0.54 ° ±0.11 °,低于观察组(P＜0.05),对照组屈膝最大角度为114.29 ° ± 8.67 °, 低于观察组(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组膝关节活动度比较(±s,°)

表5 2 组膝关节活动度比较(±s,°)

伸膝最大角度屈膝最大角度组别 例数术前术后1 周术前术后1 周对照组 47 0.35±0.06 0.54±0.11 91.24±8.46 114.29±8.67观察组 48 0.34±0.07 0.78±0.12 91.34±8.05 131.28±9.87 t 0.93714.2870.69818.327 P 0.349＜0.0010.715＜0.001

2.6 2 组疼痛应激指标比较

术前2 组TPF 患者SP、NPY、PGE2水平差异不显著; 术后 1 周时, 对照组 SP 为(5.02 ±0.87)μg/mL,低于观察组(P＜0.05),对照组NPY为(187.49 ±10.33)pg/mL,高于观察组(P＜0.05),对照组PGE2水平为(149.48 ±7.64)pg/mL,高于观察组(P＜0.05)。 见表6。

表6 2 组疼痛应激指标比较(±s)

组别例数SP(μg/mL)NPY(pg/mL)PGE2(pg/mL)术前术后1 周术前术后1 周术前术后1 周对照组473.12 ±0.315.02 ±0.87153.07 ±6.34187.49 ±10.3399.74 ±6.28149.48 ±7.64观察组483.15 ±0.347.61 ±0.88153.12 ±6.78168.15 ±7.4999.79 ±6.85121.41 ±8.77 t 0.98918.7520.84620.3370.75419.245 P 0.487＜0.0010.533＜0.0010.241＜0.001

2.7 2 组血清FGF-2、IGF-1 水平比较

术前2 组TPF 患者血清FGF-2、IGF-1 水平差异不显著;术后1 周时,对照组血清FGF -2 水平为(24.86 ±5.12)ng/L,低于观察组(P＜0.05),对照组IGF-1 水平为(144.35 ±15.12)μg/L,低于观察组(P＜0.05)。 见表7。

表7 2 组血清FGF-2、IGF-1 水平比较(±s)

表7 2 组血清FGF-2、IGF-1 水平比较(±s)

组别例数FGF-2(ng/L)IGF-1(μg/L)术前术后1 周术前术后1 周对照组4722.04 ±5.3724.86 ±5.12124.26 ±12.31144.35 ±15.12观察组4822.02 ±5.6927.31 ±5.89124.38 ±11.69162.39 ±14.52 t 0.87115.3910.65818.321 P 0.387＜0.0010.625＜0.001

2.8 2 组生活质量评分比较

对照组物质功能评分为(60.22 ±5.74)分,低于观察组(P＜0.05);对照组躯体功能评分为(61.49±5.67)分,低于观察组(P＜0.05);对照组社会功能评分为(60.38 ± 5.77) 分, 低于观察组(P＜0.05);对照组心理功能评分为(62.36 ±6.49)分,低于观察组(P＜0.05)。 见表8。

表8 2 组生活质量评分比较(±s,分)

表8 2 组生活质量评分比较(±s,分)

组别例数物质功能躯体功能社会功能心理功能对照组4760.22 ±5.7461.49 ±5.6760.38 ±5.7762.36 ±6.49观察组4872.73 ±6.0575.31 ±6.4974.29 ±6.5875.15 ±5.37 t 15.32118.77420.06921.528 P＜0.001＜0.001＜0.001＜0.001

3 讨论

近年来,由交通事故、砸击等引发的TPF 逐渐增加[4]。 TPF 形成后,患者易受行动受限、局部疼痛等因素干扰,而出现不同程度的情绪改变。 治疗TPF的关键在于:妥善修复骨折,并借助适宜固定物进行固定,进而促进TPF 患者骨折断端的愈合。

切开复位内固定对TPF 这种典型损伤具有良好修复作用。 但结合既往手术经验来看,由于膝关节负荷较大,加之解剖结构较为复杂,经常规方法治疗后,部分患者容易出现术后感染、愈合慢等问题[5]。因此,选用适宜方法改善TPF 患者的预后具有一定必要性。 MIPPF 治疗TPF 的原理为:经TPF 患者膝关节小切口置入关节镜,于关节镜引导下清洁关节腔,并复位骨折,最后以钢板进行固定[6]。 术中,医师可借助关节镜的引导作用,获得清晰术野,整个手术过程无需显露患者胫骨骨折区域,且无需广泛剥离病灶部位软组织[7-8]。 对于TPF 患者而言,这一术式可起到良好的保护胫骨血运作用。 TPF 治疗中,MIPPF 的应用优势在于:(1)充分修复受损组织,保障手术效果。 TPF 的发生多与突发性因素有关。来自外部的巨大冲击易导致患者膝关节交叉韧带、半月板、胫骨平台等多种组织损伤。 在手术治疗中,如TPF 患者的复杂膝关节损伤未得到妥善修复,或修复过程加剧局部损伤,TPF 患者的康复时间、预后状况可能会受到一定干扰。 而在微创手术模式下,关节镜的置入为医师提供了清晰术野,医师可运用该工具,准确判断TPF 患者的膝关节损伤严重程度,根据半月板、交叉韧带的损伤状况及骨折端与周围组织关系,精准修复受损组织,进而保障TPF 患者的治疗效果。 本研究提示,观察组TPF 患者的总有效率为97.92%,高于对照组(P＜0.05)。 (2)促进骨代谢。 骨代谢机制、代谢特征均与骨折患者的术后恢复状况密切相关。 来源于TGF-β 家族的BMP 属于功能蛋白,其生理功能以促进骨细胞分化(原理:刺激机体大量复制细胞,并合成DNA,诱导间质细胞发生定向分化)为主。 对于TPF 患者而言,适当的BMP 水平有助于促进膝关节骨折的愈合;而当BMP分泌不足时,患者易面临骨折延迟愈合的问题。 作为成骨细胞的表型标志物,NBAP 多用于评估受检者成骨细胞的功能状态及活性水平。 这种糖蛋白影响骨骼形成的机制为:NBAP 可传导细胞外的生物调控信号,利用信号的作用加速骨骼溶解,进而影响骨折患者的预后。 以切开复位内固定术治疗TPF 时,患者的BMP 水平、NBAP 水平易受术中软组织剥离、骨折断端血液循环改变等因素影响,而未能尽快恢复至正常状态。 相比之下,经MIPPF 治疗后,该术式的微创性特征(对TPF 患者膝关节组织及骨折端血运的保护作用),可促进BMP 的分泌,并避免NBAP 水平过高。 本研究提示,术后1 周时,观察组BMP 为(18.05 ± 1.76) pg/mL 及NBAP 水平(57.91 ±2.46)pg/mL,均优于对照组(P＜0.05)。 (3)改善关节功能。 膝关节是机体主要的负荷关节之一。 当受外部作用力冲击形成损伤后,关节功能将受到明显影响[9-10]。 以切开复位内固定术治疗TPF 时,术中切开TPF 患者关节囊这一操作,易加剧其关节功能受限,进而影响患者术后的正常行走活动。 而MIPPF 则无需上述操作,且可保护关节周围软组织,因此,TPF 患者术后关节功能的恢复速度较快。 本研究中观察组术后3 个月Lysholm 为(97.58 ±6.57)分,高于对照组(P＜0.05)。 本文研究结果显示,术前2 组TPF 患者Rasmussen、VAS 评分指标差异不显著;术后1 周时,对照组Rasmussen 为(16.38±3.69)分,低于观察组(P＜0.05),而对照组VAS为(5.23 ±0.99)分,则高于观察组(P＜0.05)。 说明患者的疼痛改善比较明显。 胫骨平台骨折是临床常见、多发膝关节内骨折之一,若治疗不及时,很可能导致畸形的出现,对患者日后行走及生活质量造成了严重影响。 所以治疗方法的选择特别重要,其与患者膝关节功能的恢复和预后存在紧密联系。 胫骨平台骨折治疗过程中,主要按照内固定、解剖复位和早期功能锻炼原则展开,所以通常应用切开复位钢板内固定治疗胫骨平台骨折,但是该手术方法创伤较为明显,且对周围软组织造成了损伤,需要大面积剥离,导致出血量增加,且术后很可能因为诸多因素作用,影响骨折端血液供应,延缓了骨折愈合,发生骨折不愈合及延迟愈合等疾病。 关节镜下经皮微创钢板内固定术可缩短手术时间,与传统切开复位内固术相比,具有以下优势:(1)可通过关节镜,直观看到关节复位情况,无需反复使用C 臂机进行透视,缩短手术时间;(2)可在直视下准确固定螺钉,避免因螺钉植入错误,对软组织造成损伤;(3)手术时,并未暴露关节腔,故可有效降低感染发生率。 关节镜下经皮微创钢板内固定术是在关节镜下进行手术,视野较为清晰,且术中仅在骨折区远端做一切口,从骨膜外,向内置入内固定钢板,无需显露骨折区域、剥离骨膜,关节软骨也并未长时间显露在外,对关节内外组织损伤较轻,可避免影响骨折区域血运,不破坏正常框架结构,促进患者恢复,利于膝关节功能恢复,减轻对患者生活质量的影响。 本文研究结果显示,术前2 组TPF 患者伸膝最大角度、屈膝最大角度差异不显著;术后1 周时,对照组伸膝最大角度为0.54 ° ±0.11 °,低于观察组(P＜0.05),对照组屈膝最大角度为114.29 ° ± 8.67 °, 低于观察组(P＜0.05)。 说明患者的膝关节功能恢复较好。 分析其原因,主要是经皮微创钢板内固定术手术切口较小,并不需要将骨折端全部暴露出来,在获取显著复位效果的同时,尽量减小手术切口,有助于患者术中出血量减少,改善创伤。 与此同时,固定过程中,结合X 线机观察各个角度,向固定位置插入固定螺钉,可以确保良好的关节稳定性,对于术后康复训练的开展有利。 有研究显示,肾素-血管紧张素-醛固酮系统因术后疼痛刺激,释放出大量的儿茶酚胺应激激素,加重机体应激反应,延缓骨折切口愈合,而SP、NPY、PGE2 作为反映机体疼痛应激反应的重要指标,SP 能够直接释放谷氨酸物质,直接参与机体痛觉信号传递;而NPY 为下丘脑分泌出的一种肽,由36 个氨基酸构成,在外周与中枢神级系统分布广泛,对疼痛应激有指示性作用;PGE2 为细胞调节、生长因子,与机体的疼痛应激过程有着密切关联,当机体呈病理状态时,NPY、PGE2 水平呈上升趋势,其水平能够直观反映机体的疼痛状况。 本文研究结果显示,术前2 组TPF 患者SP、NPY、PGE2水平差异不显著;术后1 周时,对照组SP 为(5.02 ±0.87)μg/mL,低于观察组(P＜0.05),对照组NPY 为(187.49 ±10.33)pg/mL,高于观察组(P＜0.05),对照组PGE2水平为(149.48 ± 7.64)pg/mL, 高于观察组(P＜0.05)。 说明患者的这些指标恢复较好。 骨折愈合受多种因素的影响,FGF -2 及IGF -1 和骨折愈合联系紧密,IGF-1 是骨细胞含量异常丰富细胞因子,经旁分泌、自分泌形式调节成骨细胞功能,不依赖促有丝分裂路径加速矿化、合成骨基质和骨折的愈合,另外,IGF -1 还可经骨吸收、骨形成平衡加速形成成熟板层,对骨重建有利。 FGF -2 为机体组织内存在的多聚肽,能够刺激成骨细胞增大骨钙素含量,使骨矿化加速并产生新骨,FGF -2 还能够对软骨细胞的分化与增殖直接刺激,增大成软骨细胞自身数量,加速软骨的内骨化。 本文研究结果显示,术前2 组TPF 患者血清FGF-2、IGF-1 水平差异不显著;术后1 周时,对照组血清FGF - 2 水平为(24.86 ±5.12)bg/L,低于观察组(P＜0.05),对照组IGF-1 水平为(144.35 ±15.12)ng/L,低于观察组(P＜0.05)。 可见患者的相关指标改善较好,更利于患者的骨折愈合。 术后,并未采用辅助工具对患肢进行外固定,术后患者可以及早进行功能锻炼,对于生活质量的提高及恢复关节功能有利。 与此同时,微创手术实施期间,因为切口小,并未对软组织大范围分离,所以未显著影响血液循环,所以术后并发症发生率较低,患者的生活质量改善较好。 本文研究结果显示,对照组物质功能评分为(60.22 ±5.74)分,低于观察组(P＜0.05);对照组躯体功能评分为(61.49 ±5.67)分,低于观察组(P＜0.05);对照组社会功能评分为(60.38 ±5.77)分,低于观察组(P＜0.05);对照组心理功能评分为(62.36 ±6.49)分,低于观察组(P＜0.05)。 说明患者的生活质量改善较好。 TPF 作为临床常见关节内骨折,损伤机制复杂,且对机体膝关节形态、稳定性、功能有着较大影响,目前治疗TPF 主要以恢复肢体功能、稳定关节、平整关节面为主。 从本文的研究结果可以看出,患者经治疗后,预后较好。

综上所述,宜于TPF 治疗中引入MIPPF,借助该术式迅速调节TPF 患者的BMP 指标及NBAP 指标,并促进其关节正常功能的恢复。