锚定联合张力带治疗髌骨下极骨折的疗效观察

董志军 付桂红 刘福尧 潘 圆 吴 艳

( 北京积水潭医院贵州医院创伤骨科, 贵州 贵阳 550000 )

髌骨长轴下1/4 无关节软骨覆盖区域被称为髌骨下极,髌骨下极骨折属于较为特殊的髌骨骨折类型,属于关节外骨折,约占所有髌骨骨折中的5%左右[1]。 数据显示,髌骨下极骨折多为粉碎性骨折,由于骨折块较小,加之髌骨下极为髌腱的起点,骨折后会对患者肢体受力产生影响,导致此类骨折的固定难度更大,部分患者术后膝关节功能恢复欠佳[2-3]。克氏针张力带是治疗髌骨骨折的经典术式,已被临床广泛接受和使用,在髌骨横行骨折或粉碎性骨折中均具有较好的疗效[4]。 本研究通过纳入我院2016 年5 月—2023 年2 月接受治疗的70 例髌骨下极骨折患者为研究对象,并进行分组干预发现,对髌骨下极骨折患者联合开展锚钉联合张力带治疗效果肯定。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院2016 年5 月—2023 年2 月接受治疗的70 例髌骨下极骨折患者为研究对象,按照随机数字表法将其分为观察组(n=35,采用克氏针张力带联合锚钉固定)与对照组(n=35,接受传统克氏针张力带固定)。 (1)纳入标准:入组对象均具有明确膝部外伤史,且经影像学检测诊断,确定为髌骨下极骨折;年龄≥18 周岁;单侧新鲜髌骨下极骨折(外伤2 周内);患者签署同意书且能够配合调研进行;随访资料完整。 (2)排除标准:双侧髌骨骨折;陈旧性或开放性骨折;并发恶性肿瘤者;长期放化疗导致病理性骨折者;并发膝关节神经损伤者;合并全身其他部位损伤者;并发精神障碍者;妊娠或哺乳期女性。

1.2 方法

2 组患者均采用仰卧位,膝关节正中切口。 观察组患者接受克氏针张力带联合锚钉固定。 对骨折断端进行清理后,将骨折近端横截面进行三等分,分别于中间的2 个等分点上置入带线锚钉,而后将骨折远端横截面长径三等分,使用缝合线穿过2 个等分点,拉紧缝合线后在直视下进行复位,确定位置良好后,进行打结固定,再Krackow 缝合髌腱,加强固定,最后克氏针张力带固定。 对照组患者采用传统钢丝固定,直视条件下将骨折块复位,并使用复位钳临时固定,而后使用克氏针张力带固定髌骨骨折。

1.3 观察指标及评测标准

对比2 组患者术后1 周、术后2 周及术后3 周时视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)评分[5](VAS 评分采用一0 ～10 cm 直线代表疼痛度,基本的方法是使用1 条长约10 cm 的游动标尺,一面标有10 个刻度,两端分别为“0”分端和“10”分端,0 分表示无痛,10 分代表难以忍受的最剧烈的疼痛,由受试者根据自身情况选择某一刻度代表自身疼痛度)、膝关节屈曲活动度、膝关节伸直活动度差异,对比2 组患者术前术后3 周时Bostman 评分[6](包括运动范围、工作、肌萎缩、积液等8 个维度,满分为30 分,得分越高代表受试者关节功能越好)及Lysholm 评分[7](采用0 ～100 分评分制,包括8 个维度,得分越高代表受试者膝关节功能越好)差异。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0 软件进行统计学分析,对于服从正态分布且方差齐性的计量资料比较采用t检验,以均数±标准差(±s)描述,对于偏态数据或方差不齐的计量资料采用非参数检验中的Mann -Whitney检验(U 检验),以中位数(上、下四分位数)描述,计数资料比较采用卡方(χ2)检验,以(n,%)表示。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组患者一般临床资料比较

2 组患者性别、年龄、损伤方式、手术侧、受伤后至接受手术时间、术后随访时间等一般临床资料并开展组间差异性比较,结果显示2 组患者上述资料组间差异无统计学意义(P＞0.05),提示2 组可比性良好。 见表1。

表1 2 组患者一般临床资料比较(±s)

表1 2 组患者一般临床资料比较(±s)

一般临床资料观察组对照组t/χ2P男2021性别0.059 0.808女1514平均年龄(岁) 46.98 ±11.56 46.89 ±12.63 0.031 0.975平均体质量指数(kg/㎡)23.62 ±3.15 22.96 ±3.61 0.815 0.418车祸1620损伤方式跌落13100.551 0.635其他65左侧1917手术侧0.229 0.632右侧1618受伤至手术时间(d)3.62 ±0.983.59 ±1.11 0.120 0.905

2.2 2 组患者术前术后1 周、术后2 周及术后3 周时VAS 评分比较

术前2 组患者的VAS 评分差异无统计学意义(P＞0.05),术后1 周、术后2 周及术后3 周2 组患者的VAS 评分均降低,且观察组患者VAS 评分低于对照组(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组患者术后1、2、3 周时VAS 评分比较(±s,分,n=35)

表2 2 组患者术后1、2、3 周时VAS 评分比较(±s,分,n=35)

组别术前术后1 周术后2 周术后3 周观察组 5.36 ±1.24 4.13 ±1.11 2.23 ±0.51 1.31 ±0.26对照组 5.38 ±1.34 4.68 ±1.13 2.69 ±0.41 1.49 ±0.18 t0.4162.0544.1593.367 P0.2360.044＜0.0010.001

2.3 2 组患者术后1 周、术后2 周及术后3 周时活动度比较

术后1 周、术后2 周及术后3 周时,2 组患者的屈曲活动度和伸直活动度均升高,且观察组患者均显著高于对照组(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组患者术后1、2、3 周时活动度比较(±s,°,n=35)

表3 2 组患者术后1、2、3 周时活动度比较(±s,°,n=35)

组别屈曲活动度术后1 周术后2 周术后3 周观察组 56.62 ±10.2692.56 ±9.66107.51 ±6.59对照组 46.98 ±9.6583.65 ±9.62103.26 ±6.55 t4.0493.8672.706 P＜0.001＜0.0010.009

续表3 2 组患者术后1、2、3 周时活动度比较(±s,°,n=35)

表3 2 组患者术后1、2、3 周时活动度比较(±s,°,n=35)

组别伸直活动度术后1 周术后2 周术后3 周观察组-6.54 ±6.510.76 ±4.113.08 ±1.89对照组 -14.53 ±9.53 -4.69 ±5.110.16 ±4.18 t4.0964.9173.766 P＜0.001＜0.001＜0.001

2.4 2 组患者术前后Bostman 评分及Lysholm 评分比较

术前2 组患者的Bostman 评分及Lysholm 评分差异无统计学意义,术后3 周2 组患者Bostman 评分及Lysholm 评分均升高,且观察组患者评分高于对照组(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组患者术前后Bostman 评分及Lysholm 评分比较(±s,分,n=35)

组别Bostman 评分Lysholm 评分治疗前治疗后治疗前治疗后观察组20.27 ±3.20 28.98 ±2.66 85.21 ±3.56 96.21 ±3.55对照组20.25 ±2.97 23.98 ±3.65 84.69 ±2.73 90.53 ±4.16 t0.0276.5500.6866.145 P0.979＜0.0010.495＜0.001

2.5 2 组患者并发症发生率比较

2 组患者主要并发症包括内固定松动、神经或血管损伤、后期移位等,其中观察组患者并发症总发生率为2.86%(1/35),与对照组患者的8.57%(3/35)差异无统计学意义(P＞0.05)。 见表5。

表5 2 组患者并发症发生率比较(n,%,n=35)

3 讨论

3.1 髌骨下极骨折现状分析

髌骨位于膝关节前方皮下,因其解剖位置较浅,导致其在受到外力冲击或跌倒时股四头肌强力收缩牵拉,诱发髌骨骨折移位。 髌骨长轴下1/4 无关节软骨覆盖部分被称为髌骨下极,髌韧带一端连接髌骨下极,另一端则与胫骨结节连接,通过股四头肌肌力的传导来有效完成伸膝动作[8-9]。 髌骨属于伸膝装置的重要组成部分,髌骨也是维持膝关节稳定、增强股四头肌肌力的重要部位,因而对髌骨下极骨折患者,建议在实施治疗时尽量维持髌骨的完整性,以免因髌骨结构破坏对正常髌股关节解剖结构产生影响,甚至出现髌股关节接触面错格的情况[10]。 髌骨下极骨折约占所有髌骨骨折的5%左右,一旦髌骨下极出现移位,往往需要实施手术治疗,但因髌骨下极骨折碎片小、难以固定,其手术难度往往较大,甚至有部分患者在术后会出现关节功能改变的情况[11]。

3.2 锚钉联合张力带对髌骨下极骨折患者疼痛度影响

文中通过设立对照分组的方式,分析了锚钉联合张力带在治疗髌骨下极骨折患者中的效果,结果显示,相较于接受传统克氏针固定的对照组患者,联用锚钉联合张力带的观察组患者在随访1 周、2 周和3 周时的VAS 评分均显著更低。 本文作者分析认为,髌骨下极骨折多由间接强大暴力导致髌韧带撕脱所致,骨折特点为多呈现粉碎性、骨折块较小,缺乏有效的复位和坚强固定位置,如固定不当,患者术后可能会出现低位髌骨和髌股关节不匹配的现象,诱发髌股关节接触面错格,错格的出现会明显增加患者膝关节活动时的关节面应力,导致患者术后易出现持续性疼痛, 甚至诱发创伤性髌股关节炎[12-13]。 传统的固定方法虽然能够较好的收拢骨碎片,但由于缺乏良好的固定点,往往难以对抗股四头肌收缩时产生的骨折块与克氏钉的滑移作用,最终诱发术后疼痛现象甚至出现手术失败,而锚钉的应用能够为张力带提供良好固定点,能够最大程度的恢复髌韧带完整性,为后续患者早期功能康复奠定基础,对缓解患者疼痛度也具有积极意义。

3.3 锚钉联合张力带对髌骨下极骨折患者关节活动影响

文中还通过对比发现,观察组患者在术后1 周、术后2 周和术后3 周时的膝关节屈曲活动度和伸直活动度都优于对照组,本文作者分析认为,克氏针张力带固定是治疗髌骨骨折的经典术式,自20 世纪中叶开始即被广泛运用于临床中,文中锚钉联合张力带的方式能够更好的使髌骨复位,恢复髌骨生理长度。 同时也有研究指出,锚钉联合张力带有助于修复髌骨下极骨折患者受损的肌腱、韧带,同时还可以重建髌骨位置,这些都对改善髌骨骨折患者术后关节活动度具有积极意义[14]。 文中2 组患者的Bostman 评分及Lysholm 评分差异也能够较好的体现该结论,量化显示了锚钉联合张力带在改善髌骨下极骨折患者膝关节功能方面的效果。

3.4 锚钉联合张力带对髌骨下极骨折患者并发症影响

文中最后通过对比发现,观察组和对照组患者在围术期并发症方面组间差异无统计学意义,这证实了锚钉联合张力带在治疗髌骨下极骨折患者中的安全性。 Hu[15]团队的研究指出,锚钉联合张力带患者在术后6 个月随访时的Lysholm 膝关节评分为93.2 分,直至末次随访患者并无骨折间隙或骨不连等并发症的出现,这也与本研究结果类似。

4 结论

对髌骨下极骨折患者开展锚钉联合张力带治疗效果肯定,患者术后关节活动度能够迅速得以恢复,同时术后疼痛度明显降低,关节功能有所改善,且并不会明显影响围术期并发症发生率。