MIPPO 技术联合肱骨近端解剖锁定内固定系统在老年肱骨近端骨质疏松性骨折患者中的应用

陈秋林

( 横峰县人民医院, 江西 横峰 334300 )

肱骨骨折是高龄人群中一种发生风险极高的骨折类型,占所有骨折5%左右[1],常常导致老年患者肩部活动僵硬、患肢畸形、肩关节功能障碍、肿痛不适等,尤其是肱骨近端骨质疏松性骨折,给老年患者健康生活带来了重大影响[2]。 肱骨近端骨质疏松性骨折是当代临床中一种普遍多发的一种肩关节骨折类型,临床不同治疗方式对患者肩关节活动功能状态恢复的影响也各不一样。 现阶段骨科临床对于老年肱骨近端骨质疏松性骨折患者多主张手术治疗,而适宜的术式对老年患者临床结局具有重大影响。对于骨折稳定、位移程度较轻或无位移的老年患者,保守疗法可获得优良预后;对于骨质疏松、严重位移、高能量创伤所致肱骨骨折,手术为首选治疗[3]。传统切开复位内固定手术经典,术中充分显露,操作视野广阔,但是对软组织的创伤较为严重[3]。 而肱骨近端解剖锁定内固定系统在骨质条件欠佳的老年患者人群中应用广泛,由于解剖锁定设计而备受青睐[4]。 老年患者机能减弱,耐受力降低,加之骨质疏松、骨折粉碎以及薄弱的皮质,给骨折复位增加了难度[5]。 基于快速康复外科理念的MIPPO 技术的提出,解决了骨折复位难题而深受临床认可[6]。 本研究纳入60 例老年肱骨近端骨质疏松性骨折患者作为临床对象,观察比较了不同术式的应用疗效与安全性。 现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本研究本院骨科2019 年1 月—2022 年1 月接受手术治疗的60 例老年肱骨近端骨质疏松性骨折患者,按照老年患者选用的治疗方式而设为2 组,其中30 例切开复位内固定手术患者纳入对照组,包括19 例男性、11 例女性;年龄62 ～80 岁,平均年龄为(71.36 ±5.77)岁;BMI 指数21 ～28 kg/㎡,平均为(24.51 ±2.49)kg/㎡;受伤至入院时间5—61 小时,平均(32.13 ±10.65)小时;13 例车伤、6 例坠伤、8 例跌伤、3 例其他;15 例右侧肱骨骨折、15 例左侧肱骨骨折。 另30 例MIPPO 与解剖锁定内固定系统结合治疗患者纳入观察组,包括20 例男性、10 例女性;年龄61 ～80 岁,平均年龄为(71.38 ±5.75)岁;BMI 指数22 ～28 kg/㎡,平均为(24.55 ±2.63)kg/㎡;受伤至入院时间3—60 小时,平均为(32.15 ±10.67)小时;12 例车伤、5 例坠伤、9 例跌伤、4 例其他;16 例右侧肱骨骨折、14 例左侧肱骨骨折。 2 组基础资料匹配度较高,可比性充分,检验结果P值＞0.05。 本研究经院医学伦理委员会批准,患者签署研究知情书并自愿参与。 (1)纳入标准:通过CT 计算机断层扫描以及X 线检查诊断证实肱骨近端骨折,有外伤史、骨质疏松病史;单侧受伤;肩部血管神经无损伤,软组织具有良好的条件;60 岁以上老年病患且对手术耐受。 (2)排除标准:局部条件欠佳而不适宜手术;开放性骨折;关节面凹陷;神经血管、肩周肌肉受损;凝血功能障碍;病理性骨折;陈旧性关节脱位;既往存在关节炎病史;精神系统疾病或认知、意识障碍;言语交流障碍、视听功能异常而难以有效配合术后康复锻炼的患者;躯体其他部位存在骨折的患者。

1.2 方法

对照组30 例老年患者实施切开复位内固定手术。 全麻或者臂丛神经阻滞麻醉,平卧,垫高肩部,手术入路点位于胸大肌间沟、三角肌,将皮下组织逐层分离,注意保护神经血管、头静脉,使肱骨骨折充分暴露,观察肩袖组织有无受损,骨折位置的嵌入组织、血凝块清除干净后,对关节盂进行清理,避免剥离骨膜,保持完整血运,将解剖关系复位,临时采用克氏针固定,选取长度适宜的锁定钢板,置入肱二头肌外侧,于接骨板上固定肱骨干,头干角保持120 °以上,复位内侧肱骨矩,若患者干骺端的骨量缺失,可给予骨粒充填,操作期间通过C 型臂X 线机观察复位情况,最后将手术切口缝合。 观察组30 例老年患者予以MIPPO 与解剖锁定内固定系统结合治疗。全麻或臂丛神经阻滞麻醉,卧位,垫高骨折一侧的肩部。 距离患侧肩关节外侧肩峰之下大约1 ～2 cm 处实施一个弧形的横向切口,长4 ～5 cm,显露三角肌,进一步钝性、纵向分离,一直到骨折处,注意保护神经血管,观察肩袖组织有无受损。 术中C 型臂X 线机指导下初步复位,结束后临时采用克氏针固定。根据患者术中具体情况,给予规格大小适宜的解剖锁定内固定钢板,从三角肌置入,在结节间沟外缘处置入接骨板,与骨膜紧贴。 于三角肌止点前实施一个纵向的手术切口,大约长2 ～3 cm 左右,使接骨板远端充分显露,经C 型臂X 线机指导下再一次调整复位,满意后锁钉,将克氏针取下,4 枚螺钉固定骨折近端,3 枚螺钉固定骨折远端。 若是患者肱骨严重缺损,可给予骨粒填充。 术毕缝合切口,给予引流管留置,覆盖无菌敷料,加压包扎。 术后1—2 天考虑拔管,悬吊患肢4 周,术后早期被动活动,像钟表一样来回摇摆,同时前屈、外旋、内旋患肢,术后第4 周主动活动,循序渐进加强活动力度,术后12 周抗阻力活动。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)手术相关指标。 主要包括手术操作用时、围术期失血量、术后开始活动时间、总住院天数等。 (2)术后并发症。 主要包括感染、神经损伤、愈合不良、骨不连等。 (3)VAS 评分[7]。 用于评估患者术前、术后第2 天、术后第4 天、术后第6 天的疼痛状况,10 分满分,评估得分越低痛感越轻。(4)肩关节活动度。 术前1 天、术后6 个月运用关节活动测量仪器测量肩关节后伸、内旋、外展、外旋、前屈等活动度。 (5)肩关节功能Neer 评分[8]。 用于评估患者术前、术后6 个月肩关节活动功能状态,90 分满分,评估得分越高,肩关节活动功能状态越好。(6)ADL 评分[9]。 用于评估患者术前、术后6 个月日常生活能力,100 分满分,评估得分越高,日常生活能力越强。 (7)手术治疗优良率。 术后6 个月进行疗效评价,以Neer 评分结果作为评判依据,其中≥90 分判为优、70 ～89 分判为良, ＜70 分判为差。优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析

运用统计学软件SPSS22.0 处理2 组定量资料、定性资料,其中以均数±标准差(±s)形式描述(手术相关指标、VAS 评分、肩关节活动度、Neer 评分与ADL 评分)均数定量资料,组间t检验;以率(%)形式表述(术后并发症、手术治疗优良率)定性资料,组间χ2检验。 以P值描述组间数据检验结果,当P＜0.05说明2 组结果有统计学意义。

2 结果

2.1 2 组手术相关指标对比

2 组手术相关指标对比,见表1。

表1 2 组手术相关指标对比(±s,n=30)

表1 2 组手术相关指标对比(±s,n=30)

组别手术操作用时(min) 围术期失血量(mL) 术后开始活动时间(h) 骨折愈合时间(w)总住院天数(d)观察组83.16 ±11.5497.66 ±8.2421.03 ±2.2511.02 ±0.5913.96 ±3.03对照组119.17 ±11.55300.14 ±15.5236.71 ±2.6314.51 ±0.3718.96 ±3.27 t 17.87122.55019.30212.90513.228 P＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.2 2 组术后并发症对比

2 组术后并发症对比,见表2。

表2 2 组术后并发症对比(n,%,n=30)

2.3 2 组术后各时间阶段VAS 评分对比

2 组术后各时间阶段VAS 评分对比,见表3。

表3 2 组术后各时间阶段VAS 评分对比(±s,分,n=30)

表3 2 组术后各时间阶段VAS 评分对比(±s,分,n=30)

组别术后第2 天术后第4 天术后第6 天观察组4.96 ±1.083.62 ±0.391.32 ±0.41对照组5.73 ±1.094.17 ±0.553.03 ±0.57 t 18.94319.00716.530 P＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 2 组手术前后肩关节活动度对比

2 组手术前后肩关节活动度对比,见表4。

表4 2 组手术前后肩关节活动度对比(±s,°,n=30)

表4 2 组手术前后肩关节活动度对比(±s,°,n=30)

组别时间外展外旋内旋前屈后伸观察组术前53.81 ±18.0325.33 ±3.4722.09 ±5.0776.83 ±6.5929.26 ±4.04术后157.49 ±16.2746.71 ±3.5143.18 ±4.95156.19 ±6.2545.43 ±3.75对照组术前54.72 ±18.8525.31 ±3.4622.11 ±5.0176.88 ±6.6129.27 ±4.03术后135.63 ±17.5237.43 ±3.5533.08 ±4.92156.23 ±6.2438.72 ±3.79 t/P 观察组(手术前后)18.075/0.00012.748/0.00015.798/0.00014.998/0.00015.242/0.000 t/P对照组(手术前后)20.496/0.00015.682/0.00015.619/0.00016.739/0.00015.081/0.000 t/P组间值(手术前)0.059/0.3341.318/0.5950.294/0.6710.904/1.3200.356/0.764 t/P组间值(手术后)15.442/0.00016.011/0.00014.370/0.00012.610/0.00016.539/0.000

2.5 2 组手术前后Neer 评分与ADL 评分对比

2 组手术前后Neer 评分与ADL 评分对比,见表5。

表5 2 组手术前后Neer 评分与ADL 评分对比(±s,分,n=30)

表5 2 组手术前后Neer 评分与ADL 评分对比(±s,分,n=30)

组别时间Neer 评分ADL 评分术前38.13 ±14.9423.91 ±14.01观察组术后74.06 ±15.0862.47 ±13.95对照组术前38.15 ±16.3323.99 ±14.05术后67.66 ±15.1151.03 ±13.96 t/P 观察组(手术前后)17.867/0.00015.418/0.000 t/P对照组(手术前后)19.103/0.00018.800/0.000 t/P组间值(手术前)0.677/0.2941.307/0.333 t/P组间值(手术后)12.665/0.00016.894/0.000

2.6 2 组手术治疗优良率对比

2 组手术治疗优良率对比,见表6。

表6 2 组手术治疗优良率对比(n,%,n=30)

3 讨论

肱骨近端骨质疏松性骨折是当代临床中一种普遍多发的一种肩关节骨折类型,临床不同治疗方式对患者肩关节活动功能状态恢复的影响也各不一样。 现阶段骨科临床对于老年肱骨近端骨质疏松性骨折患者多主张手术治疗,而适宜的术式对老年患者临床结局具有重大影响。

由于患者高龄,手术实施之前部分老年患者还伴有各类基础病,有可能会在一定程度上降低老年患者耐受力,降低其术后恢复质量。 故而临床制定手术方案期间,需全面、综合考虑上述诸多因素。 切开复位内固定手术入路点位于胸大肌,术中为了获得良好的视野,剥离范围较广,对软组织的创伤较重,故而围术期出血量较多,操作耗时较长,术后骨折愈合时间延长,且容易增加术后感染风险,甚至肱骨头坏死。 而MIPPO 术中剥离较少,对软组织创伤较轻,故而围术期失血少,可在最大程度上保护血液供应,避免血管神经损伤,促使骨折断端加速愈合,同时联合解剖锁定内固定系统,能够进一步增强骨折断端固定效果,有利于患者术后尽快康复锻炼,缩短患者肩部活动受限时间。 此次通过对照探讨,结果观察组手术操作用时、围术期失血量、术后开始活动时间、骨折愈合时间、总住院天数更少,较对照组差异显著(P＜0.05)。 说明MIPPO 技术的应用可提高老年患者康复效果,减轻对骨折周围组织的不良影响,从而加快康复,缩短了骨折愈合时间;而骨折快速愈合也有利于患者术后尽早活动,减少住院天数。 解剖锁定内固定钉孔比较密集,各螺钉孔成角不一,术中应用时,方便临床医师根据老年患者具体情况选取适宜的螺钉孔给予锁定,可进一步提高抗拔除能力,增强接骨板固定作用,从而良好固定肱骨头,避免了血管神经损伤、螺钉松脱、接骨板松动、愈合不良、骨不连等不良事件,有效保障了患者治疗安全。 本研究对照探讨,结果观察组术后并发感染、神经损伤、愈合不良、骨不连等发生率仅为6.67%,较对照组的23.33%更低(P＜0.05)。 说明MIPPO 技术的应用对老年患者具有一定的安全保障作用。 李建锐[10]等研究学者报道了复杂肱骨近端骨折患者实施MIPPO 手术治疗的优势,结果MIPPO 组术后并发症仅有5.56%,较传统切开复位内固定术后并发症11.90%更少。 与本研究对照结果一致。 肱骨近端骨质疏松骨折手术的重点除了妥善固定以及解剖复位之外,还要特别注意血液供应的保护,以促使老年患者获得功能稳定、满意且无痛的肩关节。MIPPO 应用过程中钝性分离,有限剥离、切开,通过间接复位来固定骨折断端,实现解剖复位,有效保护了肩周肌肉软组织以及血液供应,减轻了对局部的疼痛刺激。 本研究结果显示,观察组术后第2 天、4天、6 天等时间节点的VAS 评分低于对照组(P＜0.05)。 说明MIPPO 技术的应用对老年患者肩部损伤更轻。 与此同时,观察组术后肩关节活动度优于对照组(P＜0.05)。 因为疼痛减轻,有利于患者在耐受疼痛的前提下主动参与功能锻炼,故而较好的提高了患者术后肩关节活动度。 观察组术后肩关节功能Neer 评分、ADL 生活能力评分高于对照组(P＜0.05)。 因为MIPPO 技术微创,与生物力学相符,可重新稳定骨折断端,有利于局部血运重建,抗感染作用极强,同时还可以纠正畸形,恢复肱骨长度、轴线角度,显著降低了愈合不良、延长愈合等概率,为老年患者日常生活能力的恢复、肩关节活动功能的恢复夯实了有力基础[11]。 最后,观察组手术治疗优良率高达96.67%,较对照组手术治疗优良率83.33%更高(P＜0.05)。 说明MIPPO 技术的应用疗效较切开复位内固定疗效更佳。 张勇[12]等研究学者报道了肱骨骨折患者实施MIPPO 手术治疗的临床效果,结果观察组优良率为97.50%,较对照组优良率的82.50%显著更高。 与本研究所得结果相符。虽然MIPPO 技术的应用具有诸多优势,但是实际临床应用过程中需注意解剖锁定内固定系统的置入位置,以免撞击;术中探查并明确腋神经,并注意保护腋神经与血管,若有必要,可给予皮条牵引,以免腋神经遭受挤压、牵拉;对于肩袖组织受损的老年患者,预留缝合线,通过缝合线进行牵引操作,以获得满意的解剖复位效果,将肱骨大小结节等肩袖周围组织一并缝合于钢板上;术中全面、认真探查,重建肱骨矩,必要时植骨,以免影响复位效果。

综上所述,对于老年肱骨近端骨质疏松性骨折患者而言,MIPPO 内固定术结合解剖锁定内固定系统治疗具有重大效用,可显著减轻患者痛感,减少并发症,加快术后愈合,提高肩关节活动功能恢复效果,值得作为老年肱骨近端骨质疏松性骨折患者治疗首选。