前列腺动脉栓塞治疗良性前列腺增生症的研究现状

张铎杰 马寅锋

良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）是目前引起老年男性下尿路症状（lower urinary tract symptoms，LUTS）最常见的病因，影响患者生活质量，加重经济负担。BPH 发病率逐年上升，60 岁以上男性人群发病率超过50%，90 岁以上男性人群超过80%[1-2]。目前，BPH 的治疗分为药物治疗和手术治疗[3-5]。药物治疗通过抑制雄激素生成、控制尿路平滑肌细胞舒缩来缓解BPH 进展，减轻LUTS[6]。当患者出现继发于BPH 的肾功能不全、尿潴留、尿路感染、尿路结石、血尿等症状时，可接受经尿道前列腺电切术（transurethral resection of prostate，TURP）、开放前列腺切除术、激光或非激光微创手术等手术治疗[7]。其中TURP 作为BPH 外科治疗金标准，术后LUTS 可明显缓解，但是逆行射精、出血、尿路感染等并发症发生率仍较高[8-10]。

前列腺动脉栓塞（prostate artery embolization，PAE）是一种介入治疗，通过数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）技术栓塞前列腺动脉，减少前列腺血供，使前列腺实质萎缩，缓解BPH 患者LUTS。与其他手术方式相比，PAE 具有住院时间短、术后并发症发生率低、恢复快等优势，但术后客观指标改善不及TURP，在BPH 治疗中的应用存在争议。因此本文通过分析国内外有关PAE 的文献报道，对PAE 治疗BPH 的研究现状作一综述。

1 PAE 的发展

PAE 最早于1976 年由Mitchell 等[11]提出，用于控制BPH 或局部晚期前列腺癌术后难治性、持续性前列腺出血。2000 年Demeritt 等[12]报道了1 例聚乙烯醇颗粒栓塞治疗BPH 导致的血尿，术后血尿立刻消失，并且在随后5 个月及12 个月随访中发现该患者前列腺体积（prostate volume，PV）分别比初始减小了52%和62%。此后，学者们发现通过栓塞动脉，使前列腺组织血供减少，闭塞局部微循环，可以使前列腺实质组织缺血、坏死、吸收，PV 减小，进而缓解梗阻症状；并且由于血供减少，进入前列腺的雄激素随之减少，其刺激前列腺细胞增生作用减弱，延缓BPH 进程；同时栓塞范围内神经组织的血供减少，神经兴奋性下降，α-受体兴奋性降低，前列腺平滑肌处于松弛状态，改善膀胱出口梗阻情况[13]。唐仪等[14]的研究发现PAE 可改善BPH 患者LUTS。Jung 等[15]研究显示PAE 有许多微创手术的优势，例如平均住院时间短、手术创伤小、术中出血少、术后疼痛轻、并发症较少且多为自限性、医疗费用较少等优点。其中最突出的特点是PAE 患者术后几乎没有出现因为手术而导致的例如逆行射精或勃起功能障碍等性功能障碍相关并发症，并且由于介入手术为血管内手术，对下尿路解剖结构无任何影响，术后不存在类似TURP 后因瘢痕挛缩导致的下尿路梗阻及插管困难等远期并发症。但限于手术操作人员技术原因及血管解剖异常等情况，动脉栓塞有误栓相邻血管的风险，对施术者要求相对较高。目前可在术中使用三维锥形束计算机断层扫描显示前列腺血管解剖结构，有助于精准识别，避免误伤其他血管[16]。

2 PAE 与其他术式比较

2.1 PAE 与TURP 比较 尽管TURP 是BPH 治疗金标准，但其也存在临床局限性。由于TURP 会破坏尿道前列腺部及射精管开口处的解剖结构，因此易出现逆行射精，造成患者不育[17]。PAE 作为TURP 的替代治疗，不影响前列腺解剖结构，能够最大程度保留生育功能。Abt 等[18]进行一项随机对照实验比较，在术后12 周研究发现PAE 组和TURP 组在国际前列腺症状评分（international prostate symptom score，I-PSS）方面差异无统计学意义。这一结果可能由治疗边际效应造成，当不同患者治疗前后I-PSS 变化超过8 分后患者难以感受到不同疗法所带来的轻微主观差异；对于PV、前列腺特异抗原（prostate specific antigen，PSA）、最大尿流率（maximum flow rate，Qmax）等客观指标，TURP组优于PAE 组；TURP 组与PAE 组在残余尿（postvoid residual urine，PVR）的比较差异无统计学意义；PAE 常见术后并发症有尿潴留、尿路感染、尿痛或腹痛、一过性血尿、一过性血精和一过性直肠出血等，两组并发症发生率比较差异无统计学意义，PAE 组术后并发症较轻但有自限性，相较于TURP 最大的优势在于术后性功能保留[19]。但当栓塞颗粒在血管内反流至膀胱动脉或直肠动脉导致非靶向栓塞或异位栓塞时，可能会导致相关器官缺血，严重可导致性功能障碍、空腔脏器穿孔或阴茎坏死等[20]。但有学者在术后并发症方面报道了不同的结果，Gao 等[21]报道了PAE 组54 例患者中，有22 例出现栓塞后综合征和急性尿潴留有关并发症；而TURP 组53 例中有13 例出现急性尿潴留、血尿和尿路感染等相关并发症，并在24 个月随访期内，PAE 组的并发症发生率高于TURP 组（52.6%比29.8%，P＜0.05），这可能与术后并发症未录入、手术器械或技术水平等有关。在手术时长方面，由于血管解剖、技术水平差异，不同患者手术时长差异较大，PAE 平均时长大于TURP，住院时间方面，PAE 平均住院时间更短[22-23]，术后恢复更快，平均治疗费用更低[24]。综上所述，PAE 较TURP 并无疗效方面优势，对符合TURP 适应证患者优先推荐TURP 而非PAE。

2.2 PAE 与开放前列腺切除术比较 开放前列腺切除术被推荐作为PV≥80 mL 的BPH 患者的理想手术方式，近年来在临床上的使用比例较前下降。目前没有研究直接比较PAE 与开放手术的疗效及安全性。Russo 等[25]将疗效进行匹配对比，虽然PAE 组在国际勃起功能指数问卷表-5、术后留置尿管时间、Hb 水平、并发症发生率及严重程度上相较开放手术组更有优势，但在I-PSS、生活质量评分（quality of life，QOL）、PVR、PSA、Qmax 上不如开放手术组。因此符合开放前列腺切除术适应证的BPH 患者应优先选择开放手术而非PAE，对无法耐受开放前列腺切除术且PV≥80 mL 的BPH 患者更推荐采用PAE。

2.3 PAE 与激光微创手术比较 随着内镜器械不断发展，BPH 的外科干预领域涌现出各种不同的内镜激光治疗方法。目前常见有经尿道钬激光前列腺剜除术（transurethral holmium laser enucleation of prostate，HoLEP）、经尿道绿激光前列腺汽化术（photoselective laser vaporization of prostate，PVP）、经尿道铥激光前列腺剜除术、经尿道1 470 nm 激光前列腺汽化术等，其中HoLEP、PVP 使用较多。Gondran 等[26]将PAE 组与PVP 组进行比较，结果表明PAE 组和PVP 组在I-PSS、QOL 方面比较差异无统计学意义，PAE 组在保留勃起功能方面更有优势。魏晨阳等[27]将1 470 nm 激光气化术组与PAE 组作疗效对比，1 470 nm 激光气化术组在I-PSS、Qmax、PVR 方面更有优势，PAE 组在出血量与术后并发症更有优势。因此从疗效方面对能耐受手术患者更推荐激光微创手术而非PAE。目前还没有研究直接比较PAE 与HoLEP、经尿道铥激光前列腺剜除术的疗效。

2.4 PAE 与非激光微创手术比较 目前用于治疗BPH 的非激光微创手术有水蒸气疗法（water vapor thermal therapy，WV）、前列腺段尿道悬吊术（prostatic urethral lift，PUL）、临时镍钛锘装置植入术、经尿道微波热疗、经尿道针刺消融术等[28]。既往文献报道，目前的非激光微创手术都可以有效改善I-PSS、Qmax、PVR，并能保留性功能，术后并发症总体发生率为29%，且多为自限性，其中PUL 术后有2%患者出现逆行射精[29-30]，其余均未报道逆行射精。Larussa 等[31]比较了PAE 组与PUL 组、WV 组的疗效，在I-PSS、QOL 方面，PAE 组优于PUL 组、WV 组；在国际勃起功能指数问卷表-5 方面，只有PAE 组较术前有明显改善。综上所述，对于无法耐受TURP、激光手术及开放手术的BPH 患者，更推荐接受PAE 而非WV、PUL 等其他非激光手术。

2.5 PAE 与联合TURP 或激光微创手术比较 目前将PAE 作为TURP、PVP 或HoLEP 的术前干预措施的研究较少。PAE 最初提出并用于控制前列腺术后出血，现可试用于大体积前列腺、有出血风险的患者。在TURP 术前行PAE 可以有效减少前列腺血供，缩小PV，降低手术难度，缩短手术时间。大体积前列腺手术时间较长，术后TURP 综合征发生率为1.4%，死亡率为0.1%[32-33]，并且随着PV 增大，发生率也在逐渐增加。Li 等[34]在术前3 个月对有24 例具有HoLEP 手术指征，且平均PV 为（219±38）mL 的BPH 患者行PAE 干预，结果表明，HoLEP 组术后I-PSS、PVR 及血清PSA水平较术前明显降低；同时，术后Qmax 显著增加。既往临床研究显示，PAE 联合TURP 组在手术时间、切除速度、术中失血量、膀胱冲洗时间、导尿管留置时间及并发症方面较TURP 组有优势，手术切除组织重量比较差异无统计学意义；在术后1 年对患者PV、QOL、Qmax、PVR、I-PSS 及PSA 等方面随访中发现PAE 联合TURP 组均优于TURP 组[35-36]。不过吕磊等[37]发现PAE联合TURP 组与TURP 组在术后1 年随访中I-PSS、QOL、Qmax、PVR 方面比较差异均无统计学意义。综上所述，PV≥80 mL 的BPH 患者PAE 联合TURP 或激光微创手术在安全性及疗效方面相较于TURP 更有优势，因此对于PV≥80 mL 患者更推荐在TURP 或激光微创手术前接受PAE。

3 小结

目前PAE 治疗BPH 主要存在两个问题：（1）如何精准识别前列腺动脉。随着影像技术的发展，对血管影像进行后处理重建，可以在术前观察前列腺动脉的起源与走行，增加PAE 成功率；（2）如何选择栓塞剂。PAE 疗效与栓塞剂的粒径大小及变形性关系密切，粒径越小，栓塞剂变形性越好，栓塞效果越好[38-39]。目前疗效最佳的栓塞剂种类和规格还未确定，有待进一步研究。

PAE 作为BPH 的血管介入治疗，目前尚未达到TURP、PVP 或HoLEP 等手术优先级。但其具有疗效可靠、并发症少、恢复快等优势，一方面对于PV≥80 mL的BPH 患者，在TURP 或激光微创手术前接受PAE，能够有效减少手术难度、术中及术后出血，降低二次手术概率，改善预后，提高患者满意度；另一方面对于高龄、心肺等重要脏器功能较差、无法耐受TURP 等手术的BPH 患者，可在药物保守治疗同时施行PAE，缓解LUTS，提高生活质量。此外PAE 联合TURP 或激光微创手术的临床试验及文献数量较少，需要更多高证据等级的随机对照试验及Meta 分析来进一步评估其疗效及安全性。