医保药品电子处方闭环流转平台运行实践与探讨

周宸棋ZHOU Chen-qi 郭佳奕GUO Jia-yi 葛邦彪GE Bang-biao 姚杰聪YAO Jie-cong 黄玉清HUANG Yu-qing熊尚华XIONG Shang-hua

2020 年2 月，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》提出，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，推进标准化和信息化高起点建设，实现全国医疗保障信息互联互通，数据有序共享[1]。与此同时，国家医保信息业务编码标准化加速落地，全国统一的医疗保障信息平台初步建成，为解决医保信息系统碎片化、医保政策落地标准不统一、医保业务功能差异大等问题提供了技术路径，实现了全国医保系统在同一框架下信息的互联互通、智慧医保，推动了以信息互联互通引领医保惠民业务的变革。

医保电子处方流转平台作为智慧医保平台的重要组成部分，是国家医保局确保国家谈判药品（以下简称：国谈药）落地使用的一项重要措施。2021 年4 月，国家医保局会同国家卫健委出台了《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，提出通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付体系[2]。医保电子处方流转平台通过上接医院、下连药店、数据互认，建立医保、医院、药店、患者四方协同机制，实现了电子处方线上流转多方信息共享的闭环。

基于以上政策背景，本研究从国谈药“双通道”政策的现状、技术架构与闭环流程体系建设以及医院运行三个方面进行分析，旨在通过完善闭环流程、落实国谈药“双通道”政策落地，发挥三医联动效能，利用新兴技术优势，全面赋能医疗保障制度改革落地。

现状分析

1.药品进院难，患者无药用。为保障患者的用药需求，国家医保局陆续将250 个国谈药纳入了国家医保药品目录，由于医院药品零差价销售政策和医院控费管理需要，往往不会将高价、稀缺、难储存的国谈药品种纳入采购计划[3]。随着药品纳入医保目录的频率大幅加快，相对于医院药品准入的繁琐流程，使得药品进入医保目录与进入医院往往存在时间差。导致国谈药“进得了医保，进不了医院”的现象普遍存在，国谈药“无通道”可配，患者也享受不到医保改革政策带来的红利[4]。

2.处方难追踪，基金难监管。2022 年7 月，浙江省智慧医保服务平台上线了医保电子处方流转平台，为药品“双通道”提供了药店结算途径。但是由于医院与药店对于政策的理解和执行存在偏差，使得处方流转存在以下问题：（1）药店鉴于成本控制风险考虑，对于患者需求量少、金额贵的药品往往不采购，导致罕见病患者无论在医院和药店都无药可买。（2）处方流转平台功能单一，无法有效匹配医院和药店的库存信息，药品信息不对等，增加了患者购药的时间和经济成本。（3）互联网医院和医保移动支付的应用，使越来越多的处方从互联网医院开具上传到处方流转平台，增加了处方监管的难度，医保移动支付快递取送又增加了现场稽核监管的难度。（4）国家医保局个人账户门诊共济将药店纳入统筹支付的配套政策施行，使得医保电子处方进一步流转到药店医保结算，对三方数据一致性和透明性提出了更高要求。这些问题无疑增加了医保基金的风险，也使得国谈药“双通道”政策却无法全面有效落地。

3.统筹层次低，异地外配堵。由于全国各地经济发展水平和医保筹资水平不尽相同，各地医保报销政策存在明显差异[5]。上线“智慧医保”平台前，医保结算系统统建方式往往以县、市主导，政策制定往往局限在所辖区域内，异地结算平台不支持处方外配。上线智慧医保后，平台以省为主导统建，但是结算政策未来得及调整，往往碰到参保地不支持结算的情况发生。异地就医购药的监管难问题也给各地方医保局放开处方外配政策带来了隐患。

技术架构

医保电子处方流转闭环架构涉及到医院HIS 系统、智慧医保平台、药店结算系统、移动APP 等多方系统，通过智慧医保平台提供统一标准接口服务实现信息交互[6]。在政策制度、标准规范、运维保障、网络安全四大体系下，保障了数据传输的稳定性、安全性。电子处方流转平台以患者开具处方、药店购药业务为核心，以人员基础信息、医保药品编码为基础，以医保电子凭证为主要线上交易介质，采用JSON（javascript object notation）轻量级的数据交换格式，便于系统间的解析和转译。各相关系统进行数据交互、业务联动、系统集成，并同步到公共服务的浙里办浙里医保专区，横向打通系统间应用，纵向贯通面向患者服务，建立电子处方全生命周期管理架构。见图1。

图1 处方流转技术架构

闭环流程体系建设

智慧医保平台包括参保信息、医保结算、处方流转、基金监管等15 个子平台。各子平台间数据互通、业务联动，从医保待遇、备案信息、处方审核、结算待遇等多环节，实现对患者基础信息和电子处方信息全流程管控。同时，开放了面向患者服务平台，患者从手机浙里办—浙里医保进入后可以查询进行中的电子处方信息，包括开方时间、开方机构、处方信息、药品信息、患者信息和门诊信息，保障患者对已开处方的用法用量和规格剂型的知情权。此外，为保障处方时效和用药安全，平台还设置了电子处方的3 天有效期，逾期自动作废。

1.医院贯标及处方上传。根据医疗类别和使用场景不同，患者住院期间用药、门诊特殊病种用药、普通门诊大病保障用药实行了三类电子处方外配服务。首先，医院需要对国谈药医保贯标，支撑信息系统实现业务互联互通[7]。开方系统需要整合患者基础信息，对国谈药使用场景进行甄别，在药品字典增加双通道药品标识，并在电子处方开具模块前台界面醒目提示[8]。以门诊特殊病种为例，医生门诊开方系统通过医保电子凭证或医保卡识别患者身份信息和获取患者参保信息、慢特病备案信息，并进行疾病问询、用药指导、药品续方等诊疗行为，附带医生电子签名和医保医师编码留档保存，最后将完整的处方信息通过接口上传至智慧医保平台。

2.处方智能审核。处方审核包括院内和医保双重审核，院内合理用药处方审核结合患者的基础信息、诊断信息、处方信息，对药品的数量、诊断适应症等不合理处方提前干预，确保上传的处方合规[9]。医保事前智能审核主要针对跨院区超量处方进行审核，利用大数据对患者同一段时间内多次频繁开药情况进行抓取，并纳入医保事后稽核监管[10]。通过院内自审和医保外审双重审核，保障处方的合理性和基金的安全性。见图2。

图2 电子处方开具审核流程

3.药店医保结算。患者前往就近药店凭借医保电子凭证或医保卡进行身份认证后通过医保接口查询处方信息，药师按照医院开具的处方进行配药、结算。结算完成后，更新本地药品库存信息并把电子处方状态同步到患者服务平台，建立患者处方用药信息档案，方便患者实时查询，提醒规范用药。

4.费用结算查询。医院可以通过智慧医保平台查询接口，查询电子处方执行情况，掌握患者电子处方结算信息，方便医护人员定期追踪随访。对于处方执行失败的，及时追踪处方信息并给予提醒，为医院药品处方精细化管理、电子处方智能监管、处方大数据分析、药店备药情况分析提供基础，持续提高电子处方外配成功率。

应用成效

自2022 年7 月医院接入医保电子处方流转平台以来，外配处方共开具13919 人次，包括普通门诊大病保障用药开具2357 人次、门诊特殊病种用药开具7499 人次、住院期间外配药开具4063 人次。按照金华市医疗保险报销政策，门诊特殊病和住院期间外配药报销待遇参照医院直接结算待遇。以月度数据看，开具处方数呈逐月递增趋势，每月稳定在2500 人次以上，见图3。从处方成功率来看，已成功执行11905 人次，撤销处方730 人次，超时作废处方1284 人次。处方结算成功率呈逐月上升趋势，超时作废率逐渐降低，医保电子处方流转平台趋于稳定运行，见图4。

图3 处方流转结算情况

图4 处方流转成功率/超时率

电子处方流转系统的实施，实现了医院、药店、医保、患者的四方共嬴。从医院角度看，该流程间接降低了医院药品管理的成本和药占比，降低了患者均次费用，优化了资源配置，调整了医院收入的费用结构。从药店角度看，该流程打开了药店统筹基金支付的市场，促进了市场良性竞争，为药店全面纳入统筹支付打下了良好的基础。从医保角度看，流程为药品“双通道”政策安全实施提供了技术基础，保障了国谈药的供给。从患者角度看，方便了患者对国谈药需求的可及性，保障了患者享受国谈药报销的权益。

结语

通过电子处方流转闭环流程的构建，平台实现了医保、医院、药店、患者多方参与跨平台异构信息系统业务协同的就医购药运行管理模式，该模式不仅促进了多方参与者共赢，也加速了国家医保局药品“双通道”及其配套医保政策的平稳落地实施，极大提高了患者对国谈药需求的及时性和可及性。下一步，将继续从以下4 个方面继续拓展：（1）完善药店ERP（enterprise resource planning）系统与医保进销存接口数据的双向同步，方便患者从手机端查询到就近药店取药或配送到家，进一步满足患者便捷的购药需求，构成药品库存信息同步的另一闭环[11]。（2）研究医保政策的连贯性和关联性，加强异地之间的外配药政策衔接，加大院内国谈药的保障水平[12]。制定“医保—医院—药店—药品”长效化精细化管理方案：如罕见病用药，为特殊患者精准提供药店药品库存查询信息。将医保电子处方平台流转的药品费用信息纳入医院住院DRG、门诊APG 点数法总额预算管理。（3）强化网络安全防护和突发事件响应能力，准备医保断网、系统故障等应急处理预案，加强敏感数据保护，推动数据安全共享和使用[13]。（4）利用医疗大数据、区块链和人工智能等新兴技术，加强医保基金监管，实现对开方医师和审方药师资质审核、电子处方的合理性评估、药品的数量监测等多方面监管。防止医师或者药师资质不全、处方被恶意串改、药品跨机构短时间内大量购买逃避监管的情况发生，保障处方流转流程可追溯、留痕迹，保障医保基金的使用安全[14-15]。