柳宝诒与吴鞠通治疗痢疾病案异同研究

张迎泉

泰安市中医医院，山东 泰安 271000

吴鞠通（1757-1841年），名瑭，字配珩，创立“三焦辨证”学说。先生不仅擅长治疗温病，更是内科杂病高手，从其著作《温病条辨》《吴鞠通医案》中可管窥一斑。柳宝诒（1842-1901年），字谷孙，号冠群，江阴县周庄乡人[1]。《江阴县志》记载：“其人和厚好学，能文工书，尤长于医。苏常一带，妇孺皆知。著有医学书籍12种，其中以所评《柳选四家医案》，人尤称之。”

本文对《柳宝诒医论医案》与《吴鞠通医案》中痢疾相关医案的理法方药进行分析，比较柳宝诒和吴鞠通对痢疾病机的认识和治法异同，探讨二者治疗痢疾的用药规律，以期与同道共飨。

1 资料与方法

1.1 资料收集

收集《柳宝诒医论医案》[2]、《吴鞠通医案》[3]中治疗痢疾的医案，纳入有“痢疾”“下痢”“滞下”“下利”“休息痢”“肠澼”等记载的医案，排除无处方的医案。

1.2 数据录入与规范化处理

采用Excel2010软件录入医案数据，双人分别录入。参考《中药学》[4]对中药名称、功效分类进行规范化处理，如“红曲”规范为“神曲”、“本山术”规范为“苍术”、“当归身”规范为“当归”、“鲜藕”规范为“藕节”等。炭类药物如当归炭、川芎炭、牡丹皮炭等归入止血药进行分类。

1.3 研究方法

采用Excel2010软件统计医案中药物使用频次及功效分类，分析柳宝诒和吴鞠通对痢疾病机的认识和治法异同。

2 结果

2.1 药物使用频次分析

《柳宝诒医论医案》治疗痢疾医案9则，处方13首，使用中药66种，其中出现频次较高的药物为木香、白术、枳壳、桔梗、砂仁、荷叶蒂、茯苓、炮姜炭、山楂炭、白芍、厚朴、当归等，见表1。

表1 《柳宝诒医论医案》治疗痢疾医案单味药物使用频次

《吴鞠通医案》治疗痢疾医案9则，处方55首，使用中药70种，其中出现频次较高的药物为黄芩、白芍、木香、黄连、神曲、陈皮、当归等，见表2。

表2 《吴鞠通医案》治疗痢疾医案单味药物使用频次

2.2 药物功效分类分析

《柳宝诒医论医案》治疗痢疾的药物中，以理气药（30次）、止血药（28次）、补气药（21次）、利水渗湿药（16次）为主，其中理气药多用木香、枳壳、陈皮等；止血药以炭类药物居多，如炮姜炭、山楂炭等；补气药多用白术、炙甘草、西洋参等；利水渗湿药多用茯苓、通草、豆卷等。见表3。

表3 《柳宝诒医论医案》治疗痢疾医案药物功效分类

《吴鞠通医案》中出现频次较高的药物为清热药（89次）、理气药（76次）、补血药（61次）、利水渗湿药（55次），其中常用的清热药有黄芩、黄连等；理气药常用木香、陈皮；补血药常用白芍、当归；利水渗湿药常用茯苓。见表4。

3 讨论

3.1 用药规律异同比较

通过对《柳宝诒医论医案》与《吴鞠通医案》中痢疾相关医案进行用药规律分析，发现二者治疗痢疾的共同药物为理气药、利水渗湿药、补益药（多为补气药、补血药）。不同的是，吴鞠通应用清热药较多，而柳宝诒应用止血药较多，这可能与患者痢疾的病性及分期有关。2位医家皆喜用炭类药物，炭类药物色黑入血分，“血见黑必止”，常用药物有山楂炭、牡丹皮炭、炮姜炭、地榆炭、大黄炭等。《本草蒙筌》谓炭类药物“制药贵在适中，不及则功效难求，太过则气味反失”，中药制炭既不是完全炭化，也不是灰化，而是要存性，即外部炭化，内部保存其固有的性能。炭类药物也可用于收敛止泻，起到涩肠止泻作用。炭类药物还可缓和药性，如炮姜炭温热之性未减，辛散之性降低；枳实炒炭后可消其辛燥之性，有助消导化积。

3.2 病机异同比较

2位医家对痢疾的病机认识与现代中医临床大致相同，即湿热之邪，内蕴成毒，熏灼肠道，血败肉腐，发为下利脓血，日久耗伤气血则成久痢之虚证。《温病条辨·中焦篇》云：“湿温内蕴，夹杂饮食停滞，气不得运，血不得运，遂成滞下，俗名痢疾。”此条可视为吴鞠通辨治痢疾的大纲，虽载于《温病条辨》，在《吴鞠通医案》中亦有明显体现和重要指导作用。柳宝诒亦有类似的论述，如《柳宝诒医论医案·痢疾门》中记载史姓案“肠腑中积垢未净”；朱姓案“湿热积滞，阻窒气机”；杨姓案“脾营下陷”；赵姓案“病邪本在阴分，更兼暑热积滞，蒸蕴营分”；刘姓案“肝脾营气受伤”，“气机阻窒于中，滞陷于下，营分中余邪，至今未能尽化”；方姓案“中气虚寒，由气分伤及血分”；马姓案“血痢久而不止，脾气与胃津俱伤……刻下因积滞”；庞姓案“肝气乘久痢下虚之隙……暑湿余邪留于肠腑”等；均指出痢疾的发生与湿热之邪、气血等因素密切相关。

柳宝诒在前辈医家的基础上，提出痢疾的病理因素为“宿垢”。宿，《说文解字》注为“止也”；垢，《说文解字》注为“浊也”，秽浊之邪停滞肠内为患。“人之精液气血，流行输贯每至其处，即留滞于此，蒸化而为垢”。其中，“伤气液者化为白垢，伤营血者化为红垢”是柳宝诒提出的独特观点，宿垢这种病理因素和现代医学认为炎症性肠病发病机制中的免疫因素十分类似。其在《吕文清痢疾论治》中称休息痢“余邪未尽，余垢留匿于大肠曲折之处”，“凡肠中稍有阻窒，即能致痢”，正如现代医学认为，免疫因素作用于肠道，存在“免疫耐受”缺失的患者对免疫因素发生调节障碍，免疫反应不能被正常抑制，最终导致过度激活和难于自限，身体的免疫细胞和肠道黏膜的非免疫细胞参与免疫反应和炎症过程，通过相互作用释放各种细胞因子及炎症介质，导致肠道炎症的发生和发展[5]。“凡经年累月，垢下已多，而其中仍不能尽者，即此故也”，“此病由余垢而起，本无纯虚证”正是痢疾易反复、难以治愈的原因，“余垢”即与现代医学的免疫因素在炎症性肠病中发挥的作用相似。

3.3 治法异同比较

从历史传承上讲，吴鞠通治疗痢疾的思路、方法及用药均受叶天士先生的影响，一般痢疾初起，祛邪为先，宜解表、宜清化、宜分利、宜辛苦、宜甘苦，多禁忌固涩法，可根据具体情况分别施用；久痢虚证多见，兼挟邪气，宜攻补兼施，固护正气为要，其中补虚法有护胃救阴、升阳举陷、温补脾肾、温补奇经八脉、阴阳双补等法；固涩有截断阳明、温摄下焦、养阴固涩法，根据实际情况应用。本研究结果显示，《吴鞠通医案》中治疗痢疾初起的医案居多，用药偏重清热解毒利湿、行气止痛和血，药物如黄芩、黄连、白芍、木香、陈皮、当归。正如吴鞠通云：“以风药之辛，佐以苦味入肠，芳香凉淡也。盖辛能胜湿而升脾阳，苦能渗湿清热，芳香悦脾而燥湿，凉能清热，淡能渗湿也，俾湿热去而脾阳升，痢自止矣。”代表性方剂为加减芩芍汤、断下渗湿汤和加减泻心汤。时振声教授[6]认为，吴鞠通不仅是温病大家，而且是内科杂病圣手，《温病条辨》是对多种急性热病进行辨证论治的专著，其中有关痢疾的条文，共有中焦、下焦二篇共29条，绝大多数出自叶天士《临证指南医案》。

柳宝诒所处年代，正是伤寒、温病之争盛行和温病学说自成体系而有分歧的时期，柳氏自身亦是温病名家，并著述《温热逢源》一部，但并不囿于一家之言，对伤寒学说、温病各家学说，各取其长，融汇变化，为我所用。如陈氏案，“由疟转痢，经腑交病，所下垢腻如痰者甚多。神倦肢清，脉弱舌滑，苔色白燥，脾阳与胃阴两受重伤，而痰气尚阻而未畅。拟仿理中法加味”。由此看出，柳宝诒并不一味强调清热之法，而是处处顾及素体和胃气的学术思想，善于从整体识证，治病求本，标本同治，执简驭繁，用药独具一格。柳宝诒提出的宿垢理论，为现代治疗痢疾提供了思路，并提供了相应的治法，原文如用“鸦胆子、龙眼肉一包钱服”，“俟宿垢一净，即用培补之品以善其后”，可称为专药专用法，他还提出“疏化”的方法，包括温补疏通、疏浊清营、温中疏邪、温脾疏湿、芳香疏化、和营疏邪、疏肝运脾、温营畅气、疏肝宽畅调气等。从这些具体治法来看，疏化法主要用于调节气机、调节升降，解除“肠中稍有阻窒”，恢复肠道的运动功能，使得留置于肠道的“精液气血”重新“流行输贯”，避免生成“余垢”。柳宝诒在治疗痢疾时，以理气药、止血药、补气药居多，常用方剂如平胃散、四逆散、顺气散等，加用炭类药物，史姓、陈姓患者应用理中丸加补气药、止血药。在《柳选四家医案》按语中，柳宝诒多提及应用理中汤、黄土汤合治之法，亦有黄土汤加清化湿热药香连丸的记载[7]。