临床营养治疗的药学实践及文献复习

胡洁茹 张霞燕 徐艳艳 田伟强 骆松梅*

胃肠道功能正常（或部分正常）的重症患者由于药物镇静等因素，无法自主进食，但长期禁食可引起肠屏障功能损害，细菌和毒素移位，引发肠源性感染加重病情，管饲是较多患者重要的肠内营养和口服药物的给药途径［1-2］。对于无法耐受肠内营养的中重度营养不良患者，肠外营养治疗在疾病治疗中起重要作用［3］。在营养不良患者的疾病治疗过程中，无论是使用肠内营养还是肠外营养，都会涉及到疾病复杂、营养治疗的选择、管饲给药操作方法不明确、药物品类众多且影响药物药代动力学因素众多、药物间可能相互作用多等问题，导致医护人员在执行过程中出现较多不规范现象［4］。因此，药师需要根据自身药学专业特长，协助医护人员共同制定最合适的营养治疗方案，加速患者康复。本文通过药师参与4 例营养不良患者的营养医嘱重整案例，总结药学临床思维，提出药学建议，探讨药师如何在营养治疗中发挥作用，协助医护人员制定更合理的药物治疗方案。

1 临床资料

病例1 患者王某，男性，65 岁，2022 年8 月6 日患者在家中无诱因出现发热，伴胃寒寒战，胸闷气急加重，平静休息后稍能缓解，摘除制氧机活动后突发血氧饱和度降至65%，于2022 年8 月8 日收入本院呼吸与危重症医学科，入院诊断为急性呼吸衰竭、特发性肺纤维化、肺部感染、主动脉瓣关闭不全等。入院后病情恶化，行气管插管后转急诊监护室治疗，患者药物镇静，心电监护，留置鼻胃管，气管插管呼吸机辅助通气，医嘱予亚胺培南西司他汀抗感染，注射用甲泼尼龙抗炎，鼻饲尼达尼布软胶囊150 mg，2 次/d，抗间质性肺纤维化，补液及肠内营养混悬液（SP）500 mL，1 次/d 等治疗。由于尼达尼布是软胶囊，并非常见的鼻饲剂型，护士咨询药师该药能否鼻饲以及如何操作。药师经评估认为尼达尼布软胶囊是目前该患者最合适且重要的治疗药物，不可停用，且无其他同类药物可替代。药师建议护士用合适大小针筒抽取尼达尼布软胶囊中的黄色油溶性物质，注入鼻饲管内，并用温水多次冲洗饲管壁，尽量使其不残余在针筒内和附着在饲管壁上，并与营养液同服。同时也建议肠内营养液持续滴注改为间断给予，将500 mL 分2 次鼻饲，2 次给予营养液，中途温水10 mL 冲洗管路后给予尼达尼布150 mg 鼻饲，再次温水冲洗管路后继续营养液鼻饲。护士采纳药师建议。8 月12 日，营养液量增加至1,000 mL，滴速改为60 mL/h。8 月13日，患者各指标明显好转，肠内营养液增量至1,500 mL，滴速80 mL/h。8 月16 日，复查胸部CT：两肺弥漫性间质性病变伴感染，对照8 月10 日两肺病灶减少，建议复查。8 月17日，患者长期卧床，误吸风险高，药师建议改用鼻肠管更安全，医师采纳。8 月20 日，患者病情稳定，转回呼吸与危重症医学科继续治疗，尼达尼布与给药方式不变。药师在本例患者中给予的药学建议，协助医护人员一起调整营养治疗方案和管饲药物的最佳给药方式，助力患者更快康复。

病例2 患者陈某，男性，45 岁，BMI 18.1 kg/m2，2022年10 月5 日因急性腹膜炎收住入院，入院当天INR 6.3，部分凝血活酶时间79 s。经术前处理后急诊行“腹腔镜探查术”，诊断为小肠部分坏死、腹膜炎、严重腹腔感染。术后予补液、抗感染、镇痛等治疗，由于患者既往因风湿性心脏病行“二尖瓣置换术”，长期口服华法林，因此术后根据INR 值给予低分子肝素钙抗凝治疗。患者恢复可，于10 月7 日启动肠外营养治疗，10 月9 日开始肠外营养+肠内营养液（SP）同时补充，同时将抗凝药物改为华法林，按术前剂量3.25 mg/d 给予，监测INR 值。10 月10 日测得INR 为1.8，较入院时明显减低。药师加强对该患者INR 值的监护。10 月11 日医师将营养医嘱改为全肠内营养液（SP）补充营养，10 月13 日测得INR 为4.1，较前明显升高，药师建议将华法林减量以免出现过量出血的情况。医师接受建议，将华法林剂量调整至2.25 mg/d，10 月15 日测得INR 为4.5，医师立即停用华法林，之后根据INR 具体数值调整华法林剂量。此次药师药学监护和建议可能避免了因华法林过量引起出血的严重不良反应的发生。

病例3 患者王某，女性，53 岁，因急性胰腺炎收住入院，既往高血脂、高血压疾病史，服用药物不详。入院后第1 天给予患者禁食、补液、抑酸抑酶、抗感染等治疗，入院后第2 天医师给予全肠外营养支持。入院第4 天患者腹痛好转，第6 天患者无腹痛。药师建议医师尽早给予肠内营养，促进胃肠功能恢复。入院第8 天医嘱改为肠内营养液（TPF-T）800 mL 鼻肠管滴入，入院第13 天，抗感染方案降阶梯，停用肠内营养制剂，改为半流质饮食，入院第14 天患者出院。本案例中药师的药学建议协助医师调整营养治疗方案，加快患者胃肠道功能的恢复。

病例4 患者沈某，男性，65 岁，BMI 15.94 kg/m2，17年前行“全胃切除术”，2022 年1 月8 日因肠梗阻行“空肠-空肠吻合术+肠黏连松解术”，术后恢复可。1 月28 日再次肠梗阻发作收治入院，急诊行“回肠造口术+结肠部分切除术+肠粘连松解术+胆囊造口术+十二指肠造口术”。患者2月4 日从ICU 转回胃肠外科后给予禁食、肠外营养支持治疗，2 月6 日进食清流质后无腹胀不适。回胃肠外科时患者情况：十二指肠造瘘管引流750 mL/d，胆囊造瘘管引流350 mL/d，腹腔引流管引流70 mL/d，患者虚弱，先使用肠外营养支持，逐渐开始增加肠内营养治疗，药师认为营养支持时机和途径选择合理。2 月18 日胃肠造影提示肠动力不足，造影剂大部分停留在空肠。3 月5 日行内镜下鼻肠管置入术，3 月6 日鼻肠管滴入肠内营养液后，腹腔引流袋出现浑浊物质，提示鼻肠管末端在肠瘘口附近或上方，因此需调整鼻肠管位置。3 月11 日医师尝试CT 下调整鼻肠管位置至小肠，术后提示无法改善肠瘘情况，只能继续肠外营养+少量肠内营养补充。3 月16 日患者精神软，体质量减轻至40 kg，BMI 14.17 kg/m2、白蛋白26.8 g/L，腹腔引流液400 mL，十二指肠引流液10 mL，胆囊造瘘管引流液350 mL，营养状况极差，2 次鼻肠管位置调整失败，且患者拒接空肠造瘘。因此医师请临床药师会诊协助调整肠外营养液组方改善患者营养状况。药师会诊意见：患者术后1 月余，BMI：15.94 kg/m2，白蛋白18～25 g/L，属于重度营养不良。目前肠外营养每日供能28.6 kcal/kg，提供氨基酸0.83 g/kg，肠内营养乳剂每日摄入600 mL，但各管道引流总量700 mL 左右，肠瘘存在，建议停止肠内营养支持，让肠道休息，加快瘘口愈合，进行全肠外营养支持，患者总热量供应33.75 kcal/（kg·d），蛋白质1.375 g/（kg·d），常规监测白蛋白、前白蛋白等营养指标和电解质情况。3 月27日，患者体质量40 kg，腹腔引流液400～900 mL，白蛋白27 g/L，体温正常，病情稳定，精神好转，转当地医院继续治疗。本案例中，药师进行药学会诊、药学监护，针对1 例肠梗阻术后肠瘘合并重度营养不良患者，协助医师进行营养医嘱的调整，帮助患者增强营养，加快康复。

2 讨论

2.1 药物营养管饲药学思路 重症患者，早期肠内营养及药物治疗受到越来越多临床医师的重视［5］，而管饲是重症患者最常用的肠内途径。对于药物管饲可行性评估，是否有可替代药物制剂选择，药物与肠内营养是否会发生相互作用等都是药师擅长的内容，可以协助医师制定更合适的管饲方案。从制剂角度而言，一般普通片、分散片、速释胶囊可以通过粉碎或打开胶囊进行管饲给药；肠溶包衣制剂、缓释制剂、控释制剂不可粉碎或打开胶囊，而糖浆剂、混悬液经过稀释等处理可谨慎管饲［6-7］。软胶囊制剂的管饲可用针刺破或剪开胶囊壳，将药液挤出与水混合，这个过程每一步操作不到位均可引起药物损失剂量不足。有文献［4］描述软胶囊的管饲方法，将胶囊溶解在温水中，去除胶囊壳后进行管饲，此法操作难度大，水温难把控，耗时长，且也会造成药物附着在胶囊壳中被丢弃，剂量损失无法估计。同时，软胶囊制剂均为油溶性液体，易附着在饲管壁造成损失。因此，软胶囊制剂在无其他可替代药物和剂型的情况下，药物剂量难保证，需医师根据患者的症状进行评估，是否需要加大药物剂量。研究显示［8-9］，乙磺酸尼达尼布软胶囊口服进入胃内，从胶囊壳中释放出由复合载体介质与尼达尼布组成的自动（微-）乳化药物，该药物系统不易被胃酸破坏，能顺利到达肠道，再在肠道从自动（微-）乳化药物中释放出尼达尼布起到治疗作用。同时尼达尼布药品说明书及文献资料［10］显示，进食使药物的吸收延迟2 h，但可增加药物在体内20%的暴露量。尼达尼布给药剂量为150 mg，2 次/d，因此药师建议将该患者的肠内营养喂养方式从持续喂养更改为间断性喂养，将1 d 的总剂量分成两次鼻饲，使尼达尼布在“饱餐状态”下管饲，利于提高其生物利用度［11］。

2.2 药师对营养药物相互作用的鉴别 通过查阅文献［12］，发现肠外营养制剂中脂肪乳中含有维生素k，脂溶性维生素中包含有维生素k，肠内营养制剂中也含有非常微量的维生素k。病例2 患者，药师考虑早期给予华法林的同时，使用的肠外营养制剂，其中脂肪乳注射液和脂溶性维生素中均可增加维生素k 的量，存在使华法林作用减弱的因素，药师告知医师可能性，加强药学监护，必要时及时调整剂量。当停用肠外营养制剂给予肠内营养后，药师发现患者INR 值明显升高，结合患者白蛋白水平低，从药效学上分析，像华法林这类血浆蛋白结合率高的药物，会引起游离的药物浓度升高，同时停用肠外营养也消除了脂肪乳剂和脂溶性维生素的干扰。因此药师建议将华法林减量以免出现过量出血的情况。药师在药学监护中，对药物间的相互作用需要有特殊的敏感性，协助医护在诊治中抽丝剥茧，及时发现可疑不良反应，及时给予应对建议，避免不良事件的发生。

2.3 营养治疗策略中的药学建议 传统的急性胰腺炎治疗为减少胰液的分泌，常规禁食1 周左右，长时间的禁食患者通常需要给予肠外营养支持提供能量。2013 年国际胰腺学会/美国胰腺学会的《急性胰腺炎处理循证指南》［13］指出，轻度急性胰腺炎当腹痛减轻，炎症标志物改善时，可以开始口服喂养；中重度急性胰腺炎的营养支持治疗主要以肠内营养为主；肠外营养经仅作为二线治疗。2017 年英国胃肠病学会GUT 杂志上发表的《急性胰腺炎最新的临床试验更新》［14］指出，对于急性胰腺炎患者，无论严重程度如何，一旦急性疼痛得到缓解，均可使开始正常口服饮食。另外根据《2021 急性胰腺炎急诊诊断及治疗专家共识》［15］，在能耐受的情况下，推荐早期经口进食（通常24 h 内），而非禁食。更新的急性胰腺炎营养治疗推荐均与以往的“胰腺炎患者常规禁食”理念有所不同。本病例中，药师监护患者的营养治疗方案，提醒医师按照指南规范的建议尽早更改营养方式，加快患者胃肠功能恢复。

2.4 重度营养不良患者的药学会诊 病例4 是一位肠梗阻术后严重肠瘘伴重度营养不良的患者，营养治疗影响整个疾病的康复。根据文献［16］报道，对于营养不良的肠瘘患者，在治疗任何腹腔感染或脓毒症并通过液体复苏建立血流动力学稳定性之后，应立即开始营养支持。对于低输出（＜500 mL/d）的无远端肠梗阻的肠瘘患者，口服饮食或肠内营养可能是可行和耐受的；对于高输出（＞500 mL/d）的肠瘘患者，需要肠外营养来满足液体、电解质和营养需求，以支持肠瘘患者的自发关闭［16］。该患者十二指肠造瘘管引流750 mL/d，胆囊造瘘管引流350 mL/d，腹腔引流管引流70 mL/d，属于高输出瘘患者。该患者多次尝试调整营养管位置，均失败，医师建议患者行空肠营养性造瘘，患者拒绝。对于这类肠瘘引流量大，且无法建立达到瘘口远端的营养途径时，需推迟肠内营养时间，因此药师建议该患者先使用全肠外营养支持，让肠道充分休息，瘘口逐渐愈合，再考虑增加肠内营养治疗。根据中国成人患者肠外肠内营养临床应用指南（2023 版），成人患者能量目标一般应达到25～30 kcal/（kg·d），蛋白质供应一般应达到1.2～1.5 g/（kg·d），重度营养不良的患者，初始给予“允许性低热卡”（目标量的50%～70%）可使临床获益，在预防再喂养综合征的情况下，尽早达到目标量［17］。因此药师会诊建议患者总热量供应33.75 kcal/（kg·d），蛋白质1.375 g/（kg·d），根据患者营养情况定期调整。在本病例中，药师根据患者营养情况进行药学会诊，调整营养治疗方式，并提供营养组方，协助医师为患者制定最合适的营养方案。

当前的医院药学服务已由原先的保障药品供应向以患者为中心的临床药学服务转变，需要的是兼具临床思维与科研思维的“实战型”药学人才，这也是社会对药师的新要求。本文通过整理药师参与4 例重症患者营养治疗的药学实践，充分利用自身擅长的药剂学、药动学、药效学等药学专业知识，在日常临床工作中为患者提供药学监护、提出药学建议、药物重整、药学会诊等服务，协助医护人员在优化给药方案、改善治疗效果、减少不良事件的发生等方面都起到重要作用，体现了现代药师的药学服务和临床价值。