针药平衡麻醉对非插管胸腔镜手术患者术后疼痛影响

王凌飞, 刘兆慧, 张艳梅, 王 丹, 詹岳宁, 黄泽清

大连理工大学肿瘤医院 辽宁省肿瘤医院 麻醉科,辽宁 沈阳 110042

2004年,Pompeo教授团队报道了在保留自主呼吸非插管麻醉下行胸腔镜(video-assisted thoracic surgery,VATS)肺楔形切除术并取得成功[1]。此后,非插管VATS手术(non-intubated video-assisted thoracoscope,NIVATS)逐渐被报道。国内外诸位学者相继报道了在非插管麻醉下完成简单的胸外科手术[2-3],受到人们的广泛关注。但目前NIVATS麻醉多采用静脉靶控输注(target controlled infusion,TCI)的麻醉方式完成,且术中过多短效镇痛药(如瑞芬太尼)的应用可促进术后痛觉敏化,增加术后爆发痛的发生,影响患者的快速康复,增加住院时间和住院费用。近年来,针药平衡麻醉[4]由熊利泽教授团队提出,针刺疗法(针灸)作为中国传统医学的瑰宝,主要应用于一些内科疾病的治疗。而后,麻醉医师逐渐发现针灸往往具有主流药物不具有的独特作用,针灸治疗的范围被逐渐扩展到麻醉领域。1958年,中国学者在上海第一人民医院将针灸镇痛用于临床麻醉,并获得良好的效果[5-6],其镇痛机制可能与激活并增加中枢内源性阿片肽的释放密切相关[7]。目前,关于针药平衡麻醉在非插管麻醉中的应用鲜有报道。本研究旨在探讨针药平衡麻醉在NIVATS术中的麻醉效果,评估其对围术期镇痛、麻醉用药的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2020年6月至2021年11月择期行VATS手术的120例肺肿瘤患者(均为肺癌根治术或肺楔形切除术)为研究对象,其美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级均为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准:(1)ASA≥Ⅲ级,合并严重心、肺、肾功能不全;(2)肥胖(体质量指数>25 kg/m2),Mallampati分级>Ⅲ级;(3)气道异常、可预见的困难气道;(4)肿物>6 cm或中心型肿瘤。采用随机数字表法将患者分为针药平衡麻醉(PM)组与非针药平衡麻醉(NPM)组,每组各60例。本研究经医院伦理委员会批准(20200459)。所有患者均自愿签署知情同意书。

1.2 研究方法 PM组:采用电针方法,麻醉诱导前30 min至手术结束,持续电针刺激内关穴(PC6)、合谷穴(LI4)、膻中穴(CV17)。内关穴位于腕臂内侧,掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间,腕横纹上2寸(患者身寸)处;合谷穴位于手背,第一、二掌骨之间,当第二掌骨桡侧的中点处;膻中穴位于体前正中线,两乳头连线的中点。取穴处局部皮肤乙醇擦拭后行针,本研究使用华佗牌电针治疗仪(SDZ-V型,苏州,中国),刺激频率选择疏密波(2/100 Hz),调节电流强度以患者可以耐受的最大“得气感”为最终刺激电流,持续电刺激30 min后开始麻醉诱导,术中同一强度持续电刺激至手术结束。NPM组:仅在目标穴位边缘行针,导线与电极胶布固定,但术前及术中不给予通电刺激,术中麻醉与手术方式同PM组。

麻醉与手术方法:患者术前禁食8 h、禁饮2 h,入室后监测平均动脉压、心率、心电图、SpO2及脑电双频谱指数(迈瑞T8,中国)。术前给予0.01 mg/kg长托宁注射液(力思特制药股份有限公司,成都),麻醉诱导采用负荷量0.50～1.00 μg/kg的盐酸右美托咪定注射液(艾贝宁,江苏新晨药业)10 min静脉泵注,随后TCI靶控泵注(CP600,Slgo科技有限公司,中国)丙泊酚(得普利麻,阿斯利康公司;血浆靶浓度1.00～2.00 μg/ml)、瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司,批号:6161009,规格:1 mg;血浆靶浓度0.50～1.00 ng/ml),待脑电双频谱指数<50,置入相应型号的LMA喉罩。手术开始前根据切口位置以0.5%罗哌卡因15～20 ml行胸椎旁神经阻滞麻醉。

1.3 观察指标及术中不良事件处理方法 比较两组患者的拔出喉罩后5 min、拔出喉罩后15 min疼痛分级,术后2、6、12、24、48 h的视觉模拟评分(visual analogue scale,VAS)及镇痛泵用量,围术期麻醉药用量,以及患者的住院时间和住院费用。术中无法维持血流动力学平稳时,转为单腔管气管插管封堵器后继续胸腔镜手术或转为传统开胸手术。

对于组间多时点的计量资料,服从正态分布采用重复测量方差分析(MANOVA),不服从正态分布数据采用广义线性模型的广义估算方程分析。

2 结果

2.1 两组患者一般资料比较 两组患者的性别、年龄、既往史、肿瘤大小、体质量指数和ASA分级比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较/例(百分率/%)

2.2 两组患者苏醒期疼痛分级比较 PM组拔喉罩5、15 min无痛(VAS为0分)的患者分别为38例(63.3%)、34例(56.7%);NPM组拔喉罩5、15 min无痛(VAS为0分)的患者分别为13例(21.7%)、11例(18.3%)。PM组患者拔喉罩5、15 min无痛(VAS为0分)患者比例均高于NPM组,差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3 两组患者术后VAS评分比较 PM组患者术后2、6、12、24、48 h的VAS评分均明显低于NPM组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者术后VAS评分比较

2.4 两组患者术后镇痛泵用量比较 PM组患者术后2、6、12、24、48 h的镇痛泵用量均低于NPM组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者术后镇痛泵用量比较镇痛泵用量/ml)

2.5 两组围术期用药量、住院时间的比较 PM组患者术中麻醉药用量,在苏醒期应用芬太尼、新斯的明患者比例,以及住院天数、住院费用均低于NPM组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组围术期用药量、住院时间的比较

3 讨论

由于吸烟、环境污染及遗传因素的持续存在,我国肺癌的发生率和病死率均居恶性肿瘤的首位并呈持续上升趋势。目前,手术治疗仍是肺部肿瘤最主要的治疗方式之一。近年来,随着快速康复外科理念的提出,针灸逐渐被应用于外科领域,但关于针药平衡麻醉与NIVATS手术联合应用的研究少见报道。

本研究采用单中心、随机、对照、双盲的研究方法,主要研究对象是行VATS手术的肺癌根治术或肺楔形切除术患者,两组患者术前人口学参数比较,差异无统计学意义(P>0.05);PM组患者拔喉罩5、15 min无痛(VAS为0分)患者比例均高于NPM组,差异均有统计学意义(P<0.05)。此外,本研究还发现,PM组患者术后2、6、12、24、48 h的VAS评分及镇痛泵用量均明显低于NPM组,差异有统计学意义(P<0.05)。Wu等[8]对多项针药平衡麻醉进行了一项系统回顾和Meta分析,发现针药平衡麻醉可使患者术后第1天的疼痛评分明显降低。此外,Wang等[9]发现,在体外碎石的患者中使用耳针和体针,可以显著减少阿芬太尼的用量及VAS评分,与本研究结果相吻合。分析原因可能与本研究中术前针刺超前镇痛及电针刺激激活内源性镇痛因子产生有关。有研究报道,术前预刺激内关穴、合谷穴和膻中穴对胸科患者术后镇痛有一定的效果[10]。因此,本研究选择了上述3个穴位并在术前30 min给与持续电刺激来实现超前镇痛的目的。其次,韩济生院士研究表明,术中持续针刺麻醉对术后镇痛具有明确的抑制作用,并提出了针灸镇痛与β-内啡肽的参与有关[11]。

本研究结果还显示,两组患者在同等麻醉深度的前提下,PM组患者术中舒芬太尼、瑞芬太尼等阿片类镇痛药,丙泊酚、右美托咪定等麻醉镇静药用量明显低于NPM组,差异有统计学意义(P<0.05)。Taguchi等[12]在健康志愿者使用耳针针刺后,发现地氟烷的用量减少8.5%;Zhou等[13]在大型开胸心脏手术研究中也表明,实施针药平衡麻醉患者围术期芬太尼用量减少19%。分析原因,针药平衡麻醉可以有效减轻手术患者的应激反应,减少内源性疼痛物质的释放,进一步减少术中麻醉药的需求。本研究同时观察到,PM组患者的术后住院时间明显缩短、住院费用显著减少,究其原因可能是本研究中PM组患者术中麻醉药应用剂量较低、围术期镇痛较完善,促进了围术期患者的快速恢复,进一步缩短住院时间,减少住院费用。Gan等[14]研究结果也证实,PM组患者于术后短时间内可下床行走、进食,明显缩短了出院时间、减少了医疗费用,这与本研究结果一致。

对于本研究麻醉医师、手术医师和中医科医师的技术水平可能会对研究结果产生一定的影响,为了避免不同术者操作造成的差异,本研究选择同一组胸外科医师、同一名高年资麻醉医师和中医科医师共同完成,保证手术、麻醉和针灸水平的均衡,保证研究结果的可靠性,减小误差。本研究不足之处是未就针药平衡麻醉对胸科手术术后慢性疼痛的发生率进行相关研究,希望后续的研究能够加以完善。

综上所述,针药平衡麻醉可显著降低保留自主呼吸NIVATS患者的围术期疼痛评分,减轻疼痛,并减少围术期用药量及住院费用。