输尿管造口周围潮湿相关性皮肤损伤影响因素分析

陈 鹏, 宋 波, 陈 娟

北部战区总医院 泌尿外科,辽宁 沈阳 110016

造口潮湿相关性皮肤损伤是造瘘口周围皮肤长期暴露于各种体液而导致的皮肤炎症反应、溃烂及继发性感染,多由皮肤长时间接触潮湿源(内含刺激性成分或潜在病原体),加之皮肤表面摩擦力增加等原因造成,主要包括失禁相关性皮炎、褶皱相关性皮炎、伤口和造口周围潮湿相关性皮肤损伤(peristomal moisture-associated skin damage,PMASD)4种类型[1-3]。有研究证实,近70%造口患者经历过造口或造口周围并发症,各类造口周围皮肤损伤患病率为10%～70%,其中,PMASD的发病率高达69%～72%,在造口术后早期和晚期均易发生[4-7]。PMASD为尿路造口术后的常见并发症[8-9],表现为黏膜结合部和周围区域的炎症和侵蚀,主要与排泄物渗漏、刺激、浸渍及长期佩戴造口底盘等因素有关。本研究旨在探讨输尿管PMASD的影响因素。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析北部战区总医院自2015年2月至2022年10月收治的138例因根治性膀胱全切等行输尿管皮肤造口患者的临床资料。纳入标准:具备正常自理及沟通能力;符合膀胱全切及输尿管皮肤造口手术指征;首次接受输尿管皮肤造口;年龄≥18岁。排除标准:合并全身其他系统严重疾病;接受肿瘤晚期姑息治疗;急性泌尿系感染;临床资料收集不全及不能配合随访。本研究经我院伦理委员会审核批准。

1.2 手术方法 (1)腹腔镜术式:根治性膀胱切除后,进一步充分游离输尿管,注意保护输尿管血供,选取腹直肌外侧Trocar口作为造瘘口,直视将Trocar退至腹膜外平面,利用Trocar尖端斜面剥离腹膜外平面,直至游离的输尿管近端,置入抓钳将输尿管远端拉至Trocar口处,修剪输尿管远端使其外翻呈乳头状,修剪造口处皮肤及皮下组织至合适大小,将乳头根部固定于皮肤或肌肉腱膜处,同法处理对侧。(2)开放术式:根治性膀胱切除后,在开放状态下充分游离输尿管至近脐水平线,选取脐与髂前上棘连线中点偏外侧作为造瘘口,在无扭曲及张力情况下分别将双侧输尿管从腹膜外引出,上述同法制作乳头并与皮肤缝合固定,在导丝引导下置入F8单“J”管于输尿管内,使其远端上至肾盂。

1.3 资料收集及判定标准 评定小组由经过系统培训的泌尿外科专业造口师、长期从事膀胱全切手术及造口相关亚专业的临床医师组成,根据指南[10]及造口管理相关专家共识[11]制订统一的判定标准,判定标准包括PMASD定义、临床表现、诱发因素等。疾病信息采集包括体质量指数、合并症(糖尿病、高血压病、冠心病)、是否吸烟、造口高度、是否术后指导、造口渗漏次数、是否术后放化疗、是否合并造口并发症等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 25.0统计学软件对数据进行处理。计数资料以例(百分率)表示,组间比较采用χ2检验。采用单因素和多因素Logistic回归分析进行输尿管皮肤造口患者PMASD影响因素的相关性分析。采用受试者工作特征曲线(receiver operating characteristic curve,ROC曲线)描述影响因素的评估价值。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输尿管皮肤造口患者PMASD发生情况 随访6个月期间,48例发生PMASD,占比34.8%(48/138)。

2.2 输尿管皮肤造口患者PMASD影响因素单因素分析 将发生PMASD的患者纳入阳性组(n=48),将未发生PMASD的患者纳入阴性组(n=90)。阴性组患者体质量指数和合并糖尿病比例均低于阳性组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 输尿管皮肤造口患者PMASD影响因素单因素分析/例(百分率/%)

2.3 输尿管皮肤造口患者PMASD影响因素多因素Logistic回归分析 高体质量指数、合并糖尿病是影响输尿管皮肤造口患者PMASD的独立危险因素(P<0.05)。

2.4 影响因素对输尿管皮肤造口患者PMASD评估价值 高体质量指数评估输尿管皮肤造口患者PMASD的敏感性和特异性分别为81.8%和90.3%,ROC曲线下面积为0.689(95%可信区间0.620～0.757);合并糖尿病评估输尿管皮肤造口患者PMASD的敏感性和特异性分别为57.6%和81.6%,ROC曲线下面积为0.696(95%可信区间0.617～0.755)。见图1。

图1 影响因素对输尿管皮肤造口患者PMASD评估价值的ROC曲线

3 讨论

膀胱癌是常见的尿路上皮恶性肿瘤[12-18],根治性膀胱切除术是治疗肌层浸润性和高危非肌层浸润性膀胱癌的标准方式。输尿管皮肤造口术是根治性膀胱切除术后常见的一种不可控尿流改道术式,这种手术方式决定了患者需要长期佩戴及更换输尿管皮肤造口集尿装置,其引起的PMASD是术后常见并发症,会对患者生理、心理、精神等方面产生不良影响,严重影响患者生活质量。

在本研究的138例患者中,48例发生了PMASD,占比34.8%(48/138)。与Almassi等[8]研究结果一致。单因素和多因素Logistic回归分析显示,高体质量指数是影响输尿管皮肤造口患者PMASD的独立危险因素(P<0.05)。与既往研究[19]结论一致。原因在于,高体质量指数患者多表现为腹部脂肪堆积、皮肤松弛,导致造口周围皮肤不平坦,使造口底盘难以很好地贴合,尿液、分泌物等从底盘缝隙中渗漏至周围皮肤,引发PMASD[20]。糖尿病性溃疡及皮肤损害是糖尿病的常见并发症,可能是诱发或加重PMASD的主要原因。本研究中,合并糖尿病是影响输尿管皮肤造口患者PMASD的独立危险因素(P<0.05)。这可能与糖尿病患者因晚期糖基化终末产物蓄积而引起皮肤的一系列功能异常有关[21]。ROC曲线显示,高体质量指数、合并糖尿病评估输尿管皮肤造口患者PMASD的ROC曲线下面积分别为0.689(95%可信区间0.620～0.757)、0.696(95%可信区间0.617～0.755),均在0.600以上,评估价值处于中上等水平,具有一定临床意义。造口术后患者的自我护理能力与患者的文化程度、居住状况、年龄等因素密切相关,术后造口护理相关教育可极大程度地提高患者的自我护理能力,建议在临床工作中由专业的泌尿外科造口专科护士或造口师对患者开展术前、术后、康复期的健康教育,帮助患者掌握正确的护理方法,降低PMASD的发生率。

综上所述,输尿管皮肤造口患者PMASD的发生率较高,高体质量指数、合并糖尿病是影响输尿管皮肤造口患者PMASD的独立危险因素,临床医师应针对此类患者采取针对性措施,以降低PMASD的发生风险。