不同剂量艾司氯胺酮用于老年全身麻醉手术患者麻醉诱导对血流动力学、应激反应、术后谵妄影响

武 琼, 崔栋然, 王 瑞, 侯俊德

邯郸市中心医院 麻醉科,河北 邯郸 056018

目前,丙泊酚复合阿片类药物是常用的全身麻醉诱导用药方案,起效迅速且镇静镇痛充分。但阿片类药物的使用易造成全身麻醉诱导气管插管过程中的血流动力学波动,尤其是老年患者,因血管弹性、自主神经反射减弱等,血流动力学波动更明显,对后续围术期管理带来负面影响[1-2]。因此,摸索对老年全身麻醉手术患者血流动力学稳定性更好的麻醉诱导方案成为当前研究热点。艾司氯胺酮作为氯胺酮的升级产物,兼具镇痛和镇静作用,可兴奋交感神经系统,减轻全身麻醉药物对心血管系统的抑制作用,但其在我国全身麻醉诱导中的应用研究较为缺乏[3]。艾司氯胺酮的推荐麻醉诱导剂量为0.5 mg/kg,但老年患者由于基础疾病相对较多,且机能退化,使用该剂量常出现需处理的血压升高、心率增快等情况,因此,艾司氯胺酮的诱导使用剂量应更为谨慎[4]。本研究旨在探讨不同剂量艾司氯胺酮用于老年全身麻醉手术患者的麻醉诱导对血流动力学、应激反应、术后谵妄的影响。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取自2021年2月至2023年2月邯郸市中心医院收治的接受全身麻醉手术的老年患者120例作为研究对象进行前瞻性研究。纳入标准:全身麻醉下择期手术;年龄>60岁;美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级;体质量指数20～30 kg/m2。排除标准:伴未控制的高血压、高颅压;伴严重脏器功能障碍;入组前半年内有心肌梗死、充血性心力衰竭、卒中史;伴明显心肌缺血和其他禁忌;伴精神疾患;对阿片类药成瘾或对丙泊酚及阿片类药物过敏。将患者随机分入3组,每组各40例。常规组中,男性28例,女性12例;平均年龄(66.89±3.69)岁;平均体质量指数(22.42±0.68)kg/m2;ASA分级Ⅰ级22例,Ⅱ级18例;髋关节置换术16例,膝关节置换术14例,脊柱手术10例。A组中,男性25例,女性15例;平均年龄(67.15±4.01)岁;平均体质量指数(22.74±0.73)kg/m2;ASA分级Ⅰ级19例,Ⅱ级21例;髋关节置换术15例,膝关节置换术13例,脊柱手术12例。B组中,男性26例,女性14例;平均年龄(67.02±3.81)岁;平均体质量指数(22.56±0.67)kg/m2;ASA分级Ⅰ级23例,Ⅱ级17例;髋关节置换术16例,膝关节置换术13例,脊柱手术11例。3组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准。患者对研究知情并签署知情同意书。

1.2 麻醉方法 术前禁食、禁饮,入室后监测心电图、心率、收缩压、舒张压及脑电双频指数,开放外周静脉通路,输注乳酸林格注射液,静脉注射0.01 mg/kg的戊乙奎醚,局部麻醉下行桡动脉穿刺,实时监测有创动脉压。麻醉诱导:常规组静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg+舒芬太尼0.5 μg/kg;A组静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg+舒芬太尼0.2 μg/kg+艾司氯胺酮0.3 mg/kg;B组静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg+舒芬太尼0.2 μg/kg+艾司氯胺酮0.4 mg/kg。待3组患者脑电双频指数值降至60时静脉注射顺阿曲库铵0.15 mg/kg。待患者肌肉松弛、脑电双频指数值处于40～50时气管插管,并予以机械通气,吸入氧浓度60%,潮气量6～8 mg/kg,呼吸频率12～14次/min,维持呼吸末二氧化碳分压在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。3组均泵注丙泊酚5～10 mg/(kg·h)、瑞芬太尼5～10 μg/(kg·h)进行麻醉维持,间隔45 min静脉注射顺阿曲库铵0.05 mg/kg维持肌松。术毕清理口咽分泌物,待患者恢复自主呼吸及意识后拔气管导管,送回恢复室。

1.3 观察指标 比较3组不同时间点[诱导前(T0)、气管插管前(T1)、插管完成即刻(T2)、插管后1 min(T3)]的血流动力学指标、应激反应指标,以及术后谵妄、不良反应的发生率。应激反应指标检测:采集患者桡动脉血2 ml,3 000 r/min下离心15 min,离心半径13.5 cm,分离血浆,采用ELISA法(试剂盒购自上海酶联生物科技有限公司)测定肾上腺素和去甲肾上腺素水平。谵妄评估量表评价标准[5]:(1)急性起病,病情波动;(2)注意力不集中;(3)思维无序;(4)意识水平改变;术后3 d内同时出现(1)和(2),另外满足(3)或(4)中任一项即可诊断为术后谵妄,对诊断为术后谵妄的患者,由麻醉医师每天评估其神经心理变化至恢复正常或出院。

2 结果

2.1 3组不同时间点血流动力学指标比较 3组T1、T2、T3的收缩压、舒张压、心率均低于T0(P<0.05);A组和B组T1的收缩压、舒张压、心率均高于常规组(P<0.05),T2、T3的收缩压、舒张压、心率均低于常规组(P<0.05)。见表1。

表1 3组不同时间点血流动力学指标比较

2.2 3组不同时间点应激反应指标比较 3组T3的肾上腺素、去甲肾上腺素水平均高于T0(P<0.05);A组和B组T3的肾上腺素、去甲肾上腺素水平均低于常规组(P<0.05)。见表2。

表2 3组不同时间点应激反应指标比较

2.3 3组术后谵妄和不良反应发生率比较 A组术后谵妄发生率低于常规组和B组,A组和B组低血压、心动过缓发生率低于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 3组术后谵妄和不良反应发生率比较/例(百分率/%)

3 讨论

近年来,麻醉医生开始尝试使用N-甲基-D-天冬氨酸拮抗剂、钠通道阻滞剂等减少阿片类药物的用量[6]。有研究报道,与瑞芬太尼、异丙酚方案相比,使用右美托咪定、利多卡因、异丙酚进行麻醉诱导的镇痛和麻醉效果更理想,且可有效减少术后恶心呕吐[7]。近年来,国内也开始尝试将艾司氯胺酮用于麻醉诱导。

气管插管引起的刺激在1～2 min内达峰值,可持续约5 min。本研究检测了4个时间点的收缩压、舒张压及心率,结果显示,艾司氯胺酮用于麻醉诱导可满足镇静和气管插管需求,且插管后A组和B组的收缩压、舒张压、心率均低于常规组(P<0.05)。这提示,0.3 mg/kg和0.4 mg/kg的艾司氯胺酮用于老年全身麻醉手术患者的麻醉诱导可获得更稳定的血流动力学,对维持老年患者重要脏器的灌注更为有利。本研究结果还显示:3组T3的肾上腺素、去甲肾上腺素水平均高于T0(P<0.05);A组和B组T3的肾上腺素、去甲肾上腺素水平均低于常规组(P<0.05)。这提示,对于3组患者,插管均引起一定程度的应激反应,造成肾上腺素和去甲肾上腺素水平的上升,而艾司氯胺酮用于麻醉诱导有利于减轻插管引起的应激反应[8]。有学者指出,艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋对映异构体,药物动力学相似,主要通过对N-甲基-D-天冬氨酸受体的抑制作用产生麻醉、镇痛及遗忘作用,且与N-甲基-D-天冬氨酸受体的亲和力更高,镇静、镇痛作用较强,可使用更小的剂量达到相同的麻醉效果[9-10]。有研究表明,艾司氯胺酮可减轻老年患者的手术应激和炎症反应,且对呼吸系统的影响相对较轻,其拟交感作用可抑制气管插管前的血压过度下降,并避免插管后血压过度升高,对于维持血流动力学的稳定具有重要作用[11-14]。

术后谵妄是老年手术患者的常见并发症,其发生受多方面因素影响,包括老年患者循环代偿能力减弱、麻醉药物抑制心血管系统、麻醉药物诱发神经炎症等。本研究中,A组术后谵妄发生率低于常规组(P<0.05)。分析原因,0.3 mg/kg艾司氯胺酮的使用能在确保麻醉效果的前提下将舒芬太尼的使用剂量由0.5 μg/kg降低至0.2 μg/kg,减少了阿片类药物的积蓄,减轻了对神经系统的影响[15-16]。有学者发现,艾司氯胺酮的使用可能会增加谵妄等精神方面的不良反应,发生率虽然低于氯胺酮,但也呈现一定的剂量相关性,这使得艾司氯胺酮的临床应用受到一定限制[17-18]。既往研究表明,0.5 mg/kg的艾司氯胺酮复合丙泊酚用于老年全身麻醉手术患者的麻醉诱导的术后谵妄发生率显著高于丙泊酚复合舒芬太尼[19-20]。在本研究中,A组和B组的艾司氯胺酮使用剂量分别为0.3 mg/kg和0.4 mg/kg,结果显示,A组术后谵妄发生率低于B组(P<0.05)。这提示,与0.4 mg/kg的艾司氯胺酮使用剂量相比,0.3 mg/kg的艾司氯胺酮用于老年手术患者的麻醉诱导安全性更高,在有效镇痛、镇静的同时,术后谵妄风险也更低,是老年手术患者更为安全的使用剂量。

本研究中,A组和B组低血压、心动过缓发生率低于常规组,差异有统计学意义(P<0.05)。这提示,两种剂量的艾司氯胺酮均能有效预防麻醉诱导期间的低血压和心动过缓事件。分析原因,艾司氯胺酮对心血管系统有独特的作用,可提高交感中枢的兴奋性,增加内源性儿茶酚胺释放,促进收缩压、舒张压升高及心率增快,缓和麻醉过程中丙泊酚引起的血压下降和心率减慢[21]。

综上所述,0.3 mg/kg的艾司氯胺酮用于老年全身麻醉手术患者麻醉诱导可维持更平稳的血流动力学,同时能够更有效抵抗气管插管引起的应激反应,降低低血压、心动过缓及术后谵妄发生率。