背驮式人工晶状体植入矫正白内障术后屈光意外的有效性及准确性

曾宗圣 张广斌 贾长凯 欧阳文博

作者单位：厦门大学附属厦门眼科中心 福建省眼表与角膜病重点实验室 厦门市眼表与角膜疾病重点实验室 厦门市眼部疾病重点实验室 厦门市眼部疾病临床医学研究中心，厦门 361000

当前，白内障手术的治疗手段日臻精准，已由复明性白内障手术进入屈光白内障手术时代。尽管如此，由于各医疗单位生物测量设备及术者对人工晶状体（IOL）屈光力计算认识程度的参差不齐，仍然存在一定程度的白内障术后屈光不正或意外，从而导致患者术后满意度欠佳。针对白内障术后屈光意外，目前临床上常见的治疗措施有IOL置换术，角膜屈光手术以及背驮式（Piggyback）IOL植入术等[1-5]。早期，背驮式IOL植入技术是通过植入2枚后房型IOL以矫正短眼轴远视患者白内障或晶状体摘除手术后的屈光不正[6]，该技术后被发展为二期背驮式IOL植入矫正白内障术后屈光意外[1-3,7-8]，国内关于采用背驮式IOL植入矫正白内障术后屈光不正的相关临床研究鲜见报道。本研究通过回顾分析，探讨该术式应用于国内白内障术后屈光不正患者的有效性及准确性。

1 对象与方法

1.1 对象

纳入标准：①原IOL植入时间大于1个月以上；②原IOL位于囊袋内；③术前矫正视力可提高。

排除标准：①青光眼或抗青光眼术后；②视网膜及视神经疾病；③虹膜睫状体炎或其他葡萄膜炎；④IOL囊袋复合体脱位；⑤悬韧带松弛；⑥暗视瞳孔直径大于6 mm以及虹膜存在前或后粘连等。

收集2018年1月至2021年12月于厦门大学附属厦门眼科中心行二期背驮式IOL植入矫正白内障术后屈光意外的患者22例（22眼）。术前常瞳及散瞳下行裂隙灯显微镜及眼底检查，并行眼压、裸眼视力（UCVA）、验光、最佳矫正视力（BCVA）及生物测量等检查。

1.2 背驮式 IOL屈光力计算

选用三片式IOL（AR40，美国Johnson &Johnson公司），光学A常数118.7。2种背驮式 IOL屈光力计算方法如下。Gayton法：Gayton等[3]对于近视屈光意外的患者采用Holladay提出的“1:1”公式（1-for-l formula），即期望矫正的等效球镜度（SE）等于植入的IOL屈光力（IOL power，P），对于远视屈光误差的患者采用1.5×SE。另一种是Gills法[9]。过矫屈光误差（近视状态）时：①眼轴长度（Axial length，AL）＜21 mm时，P=1.5×SE-1；②AL为22～26 mm时，P=1.4×SE-1；③AL＞27 mm时，P=1.3×SE-1。欠矫屈光误差（远视状态）时：①AL＜21 mm时，P=1.5×SE+1；②AL为22～26 mm时，P=1.4×SE+1；③AL＞27 mm时，P=1.3×SE-1。过矫屈光误差植入负度数IOL，欠矫屈光误差则植入正度数IOL。

术前主觉验光SE减术后SE的绝对值带入2 种公式计算所得IOL屈光力视为公式预测的背驮式IOL屈光力，实际植入IOL屈光力减预测的IOL屈光力小于OD，认定为该公式高估IOL屈光力，反之为低估。

1.3 手术方法

采用2.8 mm透明角膜切口，切口位置设置在角膜陡峭轴方向或方便术者操作并接近角膜陡峭轴的方向。向前房及睫状沟注入黏弹剂（Ophthalmic visco surgical device，OVD），尽可能分离眼内IOL囊袋复合体与虹膜后表面间隙。若合并增生皮质，则尽可能予以吸除。将选定好屈光力的三片式IOL推入前房，使IOL前襻进入睫状沟，之后使用IOL调位钩将后襻转入睫状沟，并调整新植入的IOL襻方向与原IOL襻方向呈垂直摆放。使用超声乳化仪将睫状沟内新植入IOL前后OVD吸除。前房内注入卡巴胆碱缩瞳。最后水密切口。

1.4 术后随访

术后3周内使用抗生素滴眼液、类固醇激素滴眼液，术后第1周4次/d，第2周3次/d，第3周2次/d。所有患者术后随访时间超过12 个月，观察并记录末次随访时眼压、UDVA、BCVA、屈光度、IOL位置及层间混浊情况。

1.5 统计学方法

回顾性病例对照研究。采用SPSS 17.0统计学软件对数据进行统计分析。数据符合正态分布且方差齐，以±s表示，术前与术后数据比较采用配对样本t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

共收集病例数22 例（22 眼），年龄18～79（56.7±18.5）岁，男8例（8眼），女14例（14眼），右眼12眼，左眼10眼。距离前次IOL植入时间1～156（24.7±40.6）个月。术前AL为21.2～28.0（24.4±1.8）mm。

2.2 视力矫正效果

2例（2眼） （分别是病例3、6，后者合并部分皮质增生）因双眼屈光参差由正视过矫为近视，3 例（分别是病例16、20、21）由高度近视矫正为低度近视，其余17例（17眼）目标屈光度均设置为正视。

由正视矫正为近视（参照对侧眼屈光度）的2例（2 眼）患者，术后屈光参差矫正良好，病例3 术后SE为-4.50 D，病例6 术后SE为-2.37 D。余20 眼术前UCVA由（0.77±0.38）LogMAR提高至术后的（0.21±0.13）LogMAR（t=7.81，P＜0.001），BCVA由术前的（0.14±0.12）LogMAR提高至术后的（0.07±0.09）LogMAR（t=3.18，P=0.005）。

2.3 并发症情况

无一例发生继发性青光眼，术前眼压为（12.78±3.11）mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），末次复查眼压为（13.42±3.29）mmHg（t=-1.98，P=0.061）。无一例随访期间发生IOL层间混浊、黄斑囊样水肿及视网膜脱离。4 眼可见新植入IOL表面少量色素附着。

2.4 IOL屈光力准确性

植入＞0 D的IOL共7 眼，屈光力+3～+11.5（+5.4±+3.0）D；植入＜0 D的IOL共15 眼，屈光力-10～-1.5（-3.8±+2.6）D（图1）。实际IOL屈光力减Gayton法预测屈光力绝对值≤0.5 D的占比为72.7%，≤1 D占比81.8%；实际IOL屈光力减Gills法预测屈光力绝对值≤0.5 D的占比63.6%，≤1 D占比86.4%。对于植入＞0 D的IOL患眼，Gayten公式中除1 眼预测误差为0 D，低估屈光力占比高（71.4%），而Gills法高估占比高（71.4%）；对于植入＜0 D的IOL患眼，Gayten法（除1眼预测误差为0 D）和Gills法高估IOL屈光力占比均高，分别为66.7%和60.0%。

图1.实际IOL屈光力、Gayton 公式预测IOL屈光力及Gills公式预测IOL屈光力分布（22眼）Figure 1.Distribution of actual IOL refractive power, Gayton formula predicted IOL refractive power, and Gills formula predicted IOL refractive power (22 eyes)

3 讨论

早在1993年，Gayton和Sanders[6]为了使1例小眼球患者获得合适的IOL度数，选择为其植入了2枚IOL，并取得了较为满意的效果。之后国内外许多研究报道了为短眼轴高度远视患者植入2枚IOL的手术方式，并取得了良好效果[10-11]。数年之后，Gayton等[3]又证实二期背驮式IOL植入可用于矫正白内障术后IOL眼的屈光不正状态，并认为该术式手术难度较低，尤其对于距前一次手术时间间隔较长的患者。本研究中距离前次IOL植入时间最长达13年。

临床实践中，二期背驮式IOL植入矫正白内障术后屈光意外，常包含如下情形：①近视或高度近视屈光意外矫为正视或低度近视；②远视屈光意外矫为正视或近视状态；③正视眼矫为近视状态（对侧眼常为近视屈光不正）。本研究中除外情形③外的20 眼术后UCVA较术前显著提高，同时术后BCVA较术前亦有提高，由（0.14±0.12）LogMAR提高至（0.07±0.09）LogMAR，分析原因可能与采用角膜散光陡峭轴切口松解患眼角膜散光以及个别患眼残余皮质被吸除相关。该结果说明二期背驮式IOL植入矫正IOL眼屈光不正的有效性，这与既往许多研究报道结果[1-2,8]相一致。

相比与其他矫正白内障术后屈光意外的术式，Gayton等[3]认为二期背驮式IOL植入可避免IOL置换术带来的手术创伤及新IOL屈光力的低预测性。EI Awady和Ghanem[1]前瞻性对比分析了采用背驮式 IOL植入和IOL置换2 种手术方式矫正白内障术后屈光意外的安全性和有效性，结果表明前者在视力提高方面及屈光状态预测性方面均优于后者。他们的研究中背驮式 IOL组（12眼）中1眼因后囊破裂行前段玻璃体切割术，1眼发生黄斑囊样水肿，较IOL置换组并发症少[1]。本研究所有22眼均未观察到以上并发症，病例中除病例6合并晶状体皮质增生，术中行增生皮质吸除后植入IOL外，所有手术操作简单且顺利。Fernández-Buenaga等[2]比较了3种术式，分别为准分子激光原位角膜磨镶术（LASIK）、IOL置换和背驮式IOL植入，矫正白内障术后屈光意外，基于视力提高、散光矫正以及屈光意外矫正的可预测性（术后SE与目标屈光度差异在±0.5 D以内占比分别是93%、31%和65%）结果，他们认为LASIK矫正IOL眼屈光不正优于IOL置换和背驮式IOL植入术，但他们承认，在“极端”屈光不正或准分子激光平台不可用的情况下，IOL植入可能是较好的选择。

与既往研究[1-2,12]采用三片式IOL（Acrysof MA60，Alcon）植入类似，本研究采用另一款三片式IOL（Sensar AR40）睫状沟植入，该IOL可通过2.8 mm切口植入，屈光度-10～+30 D，外径13.5 mm，6 mm光学面由丙烯酸制成，襻由聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）制成，适合二期背驮式IOL睫状沟植入[8]。关于睫状沟二期植入Sensar AR40 后的摆放位置，笔者认为新植入IOL襻应尽量避免与原IOL襻重叠，2 枚IOL襻伸出方向应呈垂直摆放，这样可能减少因襻叠放对虹膜的刺激。

由于二期背驮式IOL植入于睫状沟，且原IOL屈光力常无从得知，新植入IOL屈光力的测算并不能采用有晶状体眼（Phakic）或IOL眼（Pseudophakic）状态下的常规公式计算，如Barrett和SRK/T等公式。20 多年来，Gayton等[3]和Gills等[9]介绍的计算方法使用较广，部分学者[2]采用付费的Holladay IOL计算器软件。Gayton等[3]最早的15眼样本的研究结果显示80%患眼术后屈光度在目标屈光度范围内（-2.00～+0.50 D）。Habot-Wilner等[7]的研究对于白内障近视屈光意外采用1:1公式，而对于远视屈光意外，则采用1.4×SE+1，结果显示所有病例（10 眼）术后屈光度都在预测屈光度的±1.0 D内。EI Awady和Ghanem[1]与Habot-Wilner等[7]采用的方法一致，结果提示92%的患眼在计划矫正屈光度的±0.5 D内。Hassan等[8]则完全采用Gayten计算方法，所有15 眼术后屈光度均在所要矫正到正视的0.25～0.50 D范围内，其中73%在0.25 D范围内。本研究采用的背驮式IOL屈光力预测准确性的评价方法与前述研究不同，我们将背驮式IOL植入术后末次随访的SE分别带入公式计算出2 种公式的预测IOL屈光力，再与实际植入IOL屈光力做减法，旨在更直观地呈现2种公式计算出的IOL屈光力是高估或是低估。结果表明在远视屈光意外的背驮式IOL屈光力预测方面，Gayten法常出现低估，而Gills法常高估；在近视屈光意外矫正中，2 种公式都有较多患眼出现预测IOL屈光力高估。

综上，采用传统三片式IOL二期背驮式IOL植入睫状沟矫正白内障术后屈光意外有效性较高，但现有公式预测屈光力仍存在一定的误差。近年来，国内外都将后房型有晶状体眼人工晶状体（Implantable collamer lens，ICL）作为一种新的背驮式IOL，用于矫正IOL眼的屈光不正[13-15]，结果都表明睫状沟ICL植入是安全、有效的，屈光度可预测的，并且具有良好的耐受性。而另一类专用的睫状沟背驮式IOL，如 Sulcoflex（Rayner）和Addon（1stQ）在一些国家得到应用，制造商提供专门的在线计算器（如https://rayner.com/en/raytrace/或https://www.1stq.de/en/addon-calculator），Sulcoflex（Rayner）相关的研究[4]同样揭示其是一种安全有效、预测性高且选择多样的IOL。此外，ICL、Sulcoflex和Addon等其他睫状沟专用IOL还可用于矫正IOL眼残留的散光，McLintock等[5]的研究表明AddOn toric piggyback IOL（1stQ）能为IOL眼提供良好的术后视力、屈光度结果并具备良好的旋转稳定性。这是传统三片式IOL无法实现的。

尽管如此，对于白内障术后的屈光意外矫正，三片式IOL以二期背驮式IOL植入睫状沟由于其手术操作简单，相比于角膜屈光手术和ICL或其他睫状沟专用IOL又更为经济，对于特定的患者或诊疗条件有限的医疗机构不失为一种有效的手段。但因本研究纳入样本量较小，不同公式准确性的大样本对照研究或新的背驮式IOL的屈光力预测方法有待进一步探索。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明曾宗圣：参与选题、设计、数据收集及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。张广斌：参与实施研究和修改论文的结果、结论。贾长凯：参与采集数据与分析。欧阳文博：参与选题、资料的统计分析，修改论文中关键性结果、结论，对编辑部的修改意见进行核修