瞳孔环形缝合成形术对急性闭角型青光眼大瞳孔患者视觉质量的影响

王一涵 刘姗姗 尹福梅 杨蕾 张燕妮 徐嘉轶 王继兵

作者单位：1潍坊医学院，潍坊 261000；2正大光明眼科集团潍坊眼科医院 国家临床重点专科，潍坊 261000

急性闭角型青光眼（Acute angle-closure glaucoma，AACG）是眼科急症，由于房角急性关闭导致房水流出受阻、眼压突然升高并产生相应症状和体征[1]。AACG可导致虹膜萎缩、瞳孔散大、畏光、眩光等后遗症，影响患者的视觉质量。治疗方法有激光周边虹膜切开、小梁切除术与晶状体摘除或联合房角分离术[2-3]。其中，晶状体摘除联合房角分离术已成为治疗AACG的有效手段[4-5]。然而，并非控制眼压，患者就能得到舒适或者良好的视觉体验，比如大瞳孔对视觉质量的影响[6]。本研究对AACG致大瞳孔患者行瞳孔环形缝合成形并与未成形患者比较，分析不同瞳孔直径成形术对患者视觉质量影响，为临床应用提供参考。

1 对象与方法

1.1 对象

连续纳入2021年6月至2022年10月期间我院AACG急性发作致大瞳孔患者共80 例（80 眼），将入组患者使用随机数字表法分为研究组和对照组。研究组行白内障摘除与房角分离联合瞳孔成形术，对照组行白内障摘除与房角分离术。研究组共47例，其中男11例，女36例，年龄为（63.2±5.7）岁；对照组共33例，其中男8例，女25例，年龄为（68.9±9.3）岁。2组患者一般资料比较差异无统计学意义（t=-0.93，P=0.358）。

1.2 手术方法

2组患者均行白内障超声乳化抽吸人工晶状体（IOL）置入联合房角分离术。

研究组行瞳孔环形缝合成形术，术中前、后房注入黏弹剂，23G眼内无牙镊分别从主切口、辅助切口及角膜缘6点位切口进入前房，向心性牵拉瞳孔缘，充分伸展虹膜组织，用10-0聚丙烯晶状体悬吊缝线自主切口近侧缘下角膜缘全层穿过进入前房，自辅助切口进入无牙镊夹住与主切口对应的虹膜，于主切口中央放射线对应的瞳孔缘外约0.5 mm虹膜组织开始进针，出针后绕过瞳孔缘从上面再进针，缝合5～6针，自6点位切口引出缝针并再进针，主切口进入视网膜镊依次完成其余缝合，最后在起始处出针并自主切口勾出缝线，并打结调整至合适瞳孔大小，剪断缝线，用自行设计的眼内房角镜-分离器（专利号：202020104839）完成房角分离。抽吸前后房黏弹剂，无过敏史者前房内注入10 g/L头孢呋辛0.1 mL，于主切口将40 mg/mL的曲安奈德混悬液0.05～1 mg注入到对侧房角处，水密各切口，结膜下注射2.5 mg地塞米松注射液，涂妥布霉素地塞米松眼膏，术毕（图1）。

图1.瞳孔环形缝合成形术手术步骤Figure 1.Procedure of iris cerclage pupilloplasty

1.3 测量指标

1.3.1 客观测量指标 所有入组患者于术前，术后1 周、2 周及1、3、6 个月采用视觉质量分析仪（iTrace，美国Tracey公司）测量瞳孔直径、最佳矫正视力（BCVA）、眼压、房水闪辉计数（房水闪辉计数仪FM-600，日本兴和公司）、角膜内皮细胞密度（角膜内皮显微镜SP-3000P，日本拓普康公司），使用视觉质量分析仪（i-Trace，美国Tracey公司）测量全眼像差分析视觉质量，使用双通道视觉质量分析仪（OQAS Ⅱ，西班牙Viaiometrics公司）测量客观散射指数（Objective scattering index，OSI）、斯特列尔比（Strehl ratio，SR）、调制传递函数截止频率（Modulation transfer function，MTF cut off）以及模拟对比度视力（Predicted visual acuity，predicted VA）。

1.3.2 主观视觉质量问卷调查 术后3个月根据患者主诉，使用自制视觉质量调查问卷对患者主观视觉质量进行评分。参照国内外相关问卷设计主观视觉质量调查问卷[7-9]，问卷由14项问题组成，问题中的5个选项按1～5分评定，分别为“完全没有（没有任何困难、非常满意）计5分”、“较好（偶尔有、一般满意）计4分”、“一般（经常有、有些不满意）计3分”、“较差（长期有，但可以忍受、非常不满意）计2 分”、“非常差（长期有，不能忍受、完全不满意）计1分”，评分越高，视觉质量越好。此问卷由专门医师指导患者进行填写，每例患者问卷调查时间不少于10 min。比较2组视觉质量调查问卷评分。

1.4 统计学方法

病例对照研究。使用SPSS 26.0 统计软件进行统计学分析，各组中测量的瞳孔直径、BCVA（LogMAR）、眼压、房水闪辉计数、角膜内皮细胞密度等计量资料符合正态分布，均用±s表示，2组组间数据比较采用独立样本t检验，组内手术前后比较采用配对样本t检验。术后3 个月研究组各亚组组间数据采用单因素方差分析，进一步两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规数据的测量

2.1.1 瞳孔直径 2组组内比较，研究组术后各时间点瞳孔直径均较术前缩小（均P＜0.01），对照组术前及术后各时间点差异无统计学意义（均P＞0.05）；组间比较，2 组术前瞳孔直径差异无统计学意义（P＞0.05），术后各时间点研究组瞳孔直径均较对照组小，差异具有统计学意义（均P＜0.01） （表1）。

表1.研究组与对照组瞳孔直径、眼压比较Table 1.Comparison of pupil diameter, intraocular pressure between the research group and the control group

2.1.2 眼压 2 组组内术后各时间点与术前相比，眼压均降低（均P＜0.05）；组间比较，术前眼压差异无统计学意义（P＞0.05），而术后各时间点研究组眼压均低于对照组，差异具统计学意义（均P＜0.05）（表1）。

2.1.3 BCVA 研究组术前及术后个时间点BCVA分别为0.86±0.80、0.33±0.51、0.25±0.55、0.12±0.49、0.02±0.08、0.02±0.07。对照组术前及术后各时间点BCVA分别为0.63±0.67、0.36±0.52、0.14±0.19、0.06±0.15、0.03±0.11、0.02±0.06。2 组组内术后各时间点的BCVA（LogMAR）均较术前明显提高（均P＜0.05）；组间比较，术前及术后各时间点BCVA（LogMAR）差异无统计学意义（t=-0.54，P=0.056；t=1.04，P=0.074；t=-0.18，P=0.069；t=0.55，P=0.052；t=1.80，P=0.068；t=1.75，P=0.053）。

2.1.4 角膜内皮细胞密度 2 组术前及术后各时间点组间角膜内皮细胞密度差异无统计学意义（均P＞0.05） （表2）。

表2.研究组与对照组角膜内皮细胞密度、房水闪辉计数比较Table 2.Comparison of corneal endothelial cell density and count of aqueous flare between the research and the control group

2.1.5 房水闪辉计数 2组术前房水闪辉计数差异无统计学意义（P＞0.05）；而术后各时间点研究组房水闪辉计数均较对照组高，差异具有统计学意义（均P＜0.05） （表2）。

2.2 iTrace、OQASⅡ测量数据

2.2.1 全眼总高阶像差（tHOA） 研究组术前及术后各时间点tHOA分别为0.57±0.63、0.22±0.12、0.27±0.35、0.24±0.22、0.22±0.14、0.20±0.16，对照组术前及术后各时间点t H O A 分别为0.50±0.56、0.47±0.50、0.63±0.63、0.64±0.65、0.61±0.60、0.56±0.58。2组组间比较，研究组术后各时间点tHOA均较对照组偏低，差异均有统计学意义（均P＜0.05）。

2.2.2 OSI 研究组术前及术后各时间点OSI分别为8.00±2.91、3.51±2.29、2.46±2.22、2.02±1.73、2.12±1.88、2.33±2.01，对照组术前及术后各时间点tHOA分别为7.63±2.44、4.46±4.36、3.11±3.66、2.48±3.43、2.50±3.39、2.10±3.31。2 组组间比较，术前及术后各时间点OSI 差异无统计学意义（t=1.09，P=0.055；t=0.85，P=0.054；t=0.70，P=0.054；t=0.57，P=0.052；t=0.57，P=0.052；t=1.23，P=0.060）。

2.2.3 SR 2组组间比较，术前SR差异无统计学意义（P＞0.05），术后各时间点研究组SR均高于对照组，差异具有统计学意义（均P＜0.05） （表3）。

表3.研究组与对照组SR、MTF cut off比较Table 3.Comparison of SR and MTF cut offchanges between research group and control group

2.2.4 MTF cut off2组组间比较，术前MTF cut off差异无统计学意义（P＞0.05），术后各时间点研究组MTF cut off均高于对照组，差异具有统计学意义（均P＜0.05） （表3）。

2.2.5 predicted VA 术后各时间点研究组predicted VA 9%较对照组偏低，差异具有统计学意义（均P＜0.05）；2组术后各时间点的predicted VA 20%研究组分别为：0.31±0.22、0.48±0.33、0.60±0.30、0.57±0.28、0.66±0.22，对照组分别为：0.37±0.28、0.45±0.26、0.57±0.22、0.49±0.19、0.57±0.14，两者比较差异无统计学意义（t=-0.77，P=0.449；t=0.42，P=0.678；t=0.41，P=0.685；t=-0.64，P=0.526；t=-0.39，P=0.696）；研究组术后各时间点predicted VA 100%较对照组偏高，差异具有统计学意义（均P＜0.05） （表4）。

表4.研究组与对照组术后各时间点predicted VA9%、100%比较Table 4.Comparison of predicted VA 9% and 100% at various time points after operation between research group and control group

2.3 主观视觉质量调查问卷

研究组及对照组远视力、近视力、白天视力、黄昏视力、夜间视力、精细辨别力、立体视觉、色觉认知、眩光、畏光、干眼、视疲劳、视力满意度、总分分别为（3.25±0.97、3.68±1.33） （2.68±1.06、3.11±1.07） （4.41±0.98、4.90±1.33） （3.66±0.51、3.90±0.89） （2.05±0.37、3.89±0.77） （3.50±1.29、2.68±1.47） （3.64±1.06、3.50±1.04） （4.51±1.00、4.36±1.22） （4.75±1.14、3.71±0.71） （3.75±1.11、2.46±0.51） （3.00±1.09、2.75±1.29） （3.64±1.11、2.64±1.14） （4.01±0.97、3.67±1.01） （62.79±6.28、54.39±7.15）。2 组远视力、近视力、白天视力、黄昏视力、立体视觉、色觉认知、干眼评分对比差异无统计学意义（t=-1.38，P=0.175；t=-1.51，P=0.135；t=-1.39，P=0.178；t=-1.36，P=0.170；t=0.51，P=0.612；t=0.09，P=0.216；t=0.78，P=0.438）；夜间视力评分研究组低于对照组（t=-2.38，P=0.026）；精细辨别力、眩光、畏光、视疲劳、视力满意度评分差异具有统计学意义（t=-2.12，P=0.031；t=-4.07，P=0.001；t=-5.58，P=0.001；t=-2.02，P=0.038；t=-1.69，P=0.041）。2组主观视觉质量评分总分差异有统计学意义（t=4.67，P=0.001）。

2.4 对研究组根据瞳孔直径进行分组比较

将研究组47 例患者按术后瞳孔直径进行分组（A组：瞳孔直径3.00～3.49 mm，11例；B组：瞳孔直径3.50～3.99 mm，14例；C组：瞳孔直径4.00～4.49 mm，13 例；D组：瞳孔直径4.50～4.99 mm，9 例）。4 组BCVA分别为0.09±0.26、0.35±0.68、0.01±0.10、0.24±0.72，4 组间差异无统计学意义（F=1.38，P=0.259）；tHOA分别为0.23±0.08、0.24±0.17、0.13±0.07、0.64±0.69，4 组间差异有统计学意义（F=5.37，P=0.003），其中D组tHOA均低于A、B、C组（P=0.002、0.003、0.001）；Predicted VA 9%分别为0.24±0.10、0.27±0.07、0.27±0.05、0.36±0.13，4 组间差异有统计学意义（F=3.45，P=0.024），其中A组明显低于B、C、D组（P=0.044、0.013、0.008）；Predicted VA 20%分别为0.54±0.31、0.55±0.21、0.55±0.15、0.55±0.26，4 组间差异无统计学意义（F=1.09，P=0.372）；Predicted VA 100%分别为0.93±0.40、0.99±0.28、0.66±0.29、0.30±0.09，4 组间差异有统计学意义（F=4.46，P=0.011），其中D组明显低于A、B、C组（P=0.002、0.005、0.041）。

2.5 并发症

术中研究组2眼出现前房出血，但均于术后3 d内恢复。对2组患者的长期随访未产生影响。

3 讨论

AACG患者经过治疗后虽然前房深度增加、房角可能重新开放，但大多固定散大的瞳孔缩瞳药物治疗后仍无法恢复正常状态[10]。大瞳孔可以引起患者畏光不适；增加人眼的球面像差、色像差，导致外界物体无法在视网膜上清晰成像，引起视物不清和对比敏感度下降；大瞳孔下IOL光学面边缘暴露，当光线照射在边缘时，会产生光的散射现象，引起眩光。以上这些大瞳孔导致的畏光、眩光、视觉质量差等症状将会长期困扰这部分患者[11-12]。针对大瞳孔的处理目前已有部分研究，包括术中撕囊后不抛光，使周边部机化形成假性瞳孔（形成第二瞳孔）；使用激光对晶状体后囊膜进行切开（形成第三瞳孔）；对虹膜进行缝合，尽量恢复瞳孔原有大小的瞳孔成形术等[13]。其中瞳孔成形术应用较多，效果较好。

目前瞳孔成形术术式较多，包括SiepSer SB在1994 年提出的 SiepSer法、基于SiepSer法的改良SiepSer法、对术中缝线进行加固的单次四抛技术（Single-pass four-throw，SFT）等[14]。以上几种术式形成的瞳孔形状多为猫眼状，McCannel提出瞳孔环形缝合成形术（Iris cerclage pupilloplasty，ICP）对虹膜边缘连续缝合，对瞳孔自然圆形的状态完善度更高，在改善外观方面更有优势，但对是否提高视觉质量，未进行研究比较[15]。

本研究采用瞳孔环形缝合成形术，研究组及对照组术前瞳孔直径分别为（5.93±0.54）和（5.74±0.59），研究组术后各时间点瞳孔直径均较术前明显缩小，对照组术后各时间点与术前差别不大，瞳孔成形有效地改善了大瞳孔外观。研究组术后各时间点眼压均较对照组偏低，眼压长期维持效果优于对照组。这可能是因为ICP后的患者虹膜张力增高，相当于药物缩瞳状态，通过牵引堵塞房角的虹膜组织，有助于充分开放房角而降低眼压[16]。

在改善视觉功能方面，研究组术后各时间点tHOA较对照组低，SR、MTF cut off研究组均较对照组较好，但2 组术后各时间点经屈光矫正后BCVA区别不大。这与Narang等[17]的结论一致，他们发现严重眼球像差会造成极大的不良影响，这些影响可以通过减小瞳孔直径来改善，较小的瞳孔直径可以减少射入眼内的杂光、散光，有助于提高视力。调查问卷评分结果显示ICP后，改善了眩光、畏光等症状，患者视力满意度明显提升。但研究组由于瞳孔直径较小，不可调节，夜间时眼内进光量低于对照组，在夜间视力方面低于对照组。这与OQAS系统predicted VA结果一致，当predicted VA9%（夜间）时对照组较研究组高，predicted VA100%（白天）时研究组较对照组高，而predicted VA20%（黄昏）时两者差异不大。

本研究结果显示，研究组术后各时间点房水闪辉计数均较对照组高，这是因为术中缝合虹膜造成血-房水屏障被破坏，随访至术后6个月时，研究组房水闪辉计数仍高于对照组，由此可见ICP对血-房水屏障的影响持续时间较长[18]。但2组在术前及术后各时间点角膜内皮细胞密度差别不大，表明ICP虽然会加重术后炎症反应，但术者精细操作，则对角膜内皮损伤较轻，甚至不产生影响。

本次研究不仅对比了瞳孔成形与未成形患者的视觉质量，同时分析比较了研究组不同瞳孔直径下的视觉质量。在研究组瞳孔直径分组视觉质量比较中，BCVA差异无统计学意义（P＞0.05）。但瞳孔直径4.50～4.99 mm时，tHOA较大且predicted VA100%较低；瞳孔直径3.00～3.49 mm 时，predicted VA9%较低，同时因瞳孔直径较小导致夜间视力不良。由此可见瞳孔直径3.50～4.49 mm时，更能满足患者日常生活所需的视觉质量。

本研究也存在一定的不足之处。本次研究中收集客观视觉质量的分析仪器iTrace，由像差仪和placido角膜地形图两部分组成。其像差仪的原理为通过投射256道平行光束，捕获每一束光落在视网膜上的点位，观察光束在角膜和晶状体通路上的局部像差引起视网膜上定位变化。但术后瞳孔常欠规则，256束平行光线不能全部通过视觉通路射入，可能产生一定误差。同时，当泪膜欠佳时，会影响placido角膜地形图测量结果。

另外对照组中4例患者瞳孔直径过大，根据以往经验，若不对其瞳孔进行手术干预，这些患者术后眼压、视力恢复较差。经专业医疗团队讨论后，决定对其实施瞳孔成形术，并将其纳入研究组。以上不足可能对本次研究结果造成一定的影响。

瞳孔环形缝合成形对于瞳孔直径≥5.5 mm，和（或）伴有不同程度畏光症状的患者具有改善大瞳孔外观、提高患者视觉质量的作用；其中3.50～4.49 mm的瞳孔直径具有较高的生活视觉质量；但瞳孔环形缝合成形对血-房水屏障的影响持续时间长，此外对于术后瞳孔形态及虹膜状态需要更大样本量的长期观察。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明王一涵：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；对编辑部的修改意见进行修改。刘姗姗、尹福梅、杨蕾、张燕妮、徐嘉轶：参与选题、设计、资料的分析和解释；修改论文的结果、结论。王继兵：参与选题、设计、资料的分析和解释；修改论文中关键性结果、结论；对编辑部的修改意见进行核修