眼带状疱疹性葡萄膜炎合并前房积血1例

牛科 吕永斌 于广委 王东林

作者单位：济南明水眼科医院，济南 250200

患者，男，74岁，因“左眼视物不见伴眼胀、眼痛3 d”于2022年1月6日就诊于济南明水眼科医院，当日上午曾就诊于当地医院眼科，诊断为“左眼新生血管性青光眼”，建议至上级医院就诊。患者于半个月前因“眼带状疱疹”在当地医院行输液治疗，具体不详。患者糖尿病病史2年，血糖控制良好。否认外伤及手术史。眼部检查：右眼最佳矫正视力（BCVA）0.6，左眼光感，光定位准；右眼眼压15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼35 mmHg。裂隙灯显微镜检查示：右眼晶状体混浊（+），余眼前后节未见明显异常，左眼眼睑肿胀，左侧前额、上眼睑、鼻梁及鼻尖色素沉着，部分结痂（图1），结膜混合充血（+++），角膜水肿，前房血性混浊，下方液平约8 mm（图2A），眼内组织不能查见。眼部B型超声检查示：双眼玻璃体轻度混浊。诊断：左眼前房积血、左眼继发性青光眼、左眼带状疱疹、右眼老年性白内障。入院后给予口服阿昔洛韦片0.8 g，5次/d，更昔洛韦凝胶点左眼4 次/d，醋酸泼尼松龙滴眼液点左眼4 次/d，静脉点滴甘露醇注射液1 次/d，布林佐胺噻吗洛尔滴眼液点左眼2 次/d，酒石酸溴莫尼定滴眼液点左眼2次/d，口服和血明目片1.55 g，3次/d。经治疗后3 d后，左眼眼压仍为30 mmHg左右，前房积血未见明显吸收，为避免视神经损害及角膜血染，于2022年1月10日行左眼前房冲洗术，术中补充诊断：左眼葡萄膜炎、左眼年龄相关中性白内障。术后第1天，眼部检查：左眼BCVA 0.2，眼压18 mmHg，左眼眼睑肿胀，左侧前额、上眼睑、鼻梁及鼻尖色素沉着，部分结痂，结膜混合充血较术前减轻，角膜轻度水肿，前房血性混浊，瞳孔欠圆，药物性散大，晶状体混浊（+），前囊色素沉着（图2B），眼底未见明显异常。给予口服阿昔洛韦片0.8 g，5次/d，更昔洛韦凝胶点左眼4 次/d，醋酸泼尼松龙滴眼液点左眼4 次/d，妥布霉素地塞米松眼膏点左眼2 次/d，复方托比酰胺滴眼液点左眼3次/d。术后第5天，眼部检查：左眼BCVA 0.3，眼压40 mmHg，左眼眼睑肿胀，左侧前额、上眼睑、鼻梁及鼻尖色素沉着，部分结痂，结膜轻度混合充血，角膜雾状水肿，房水窥不清，瞳孔欠圆，药物性散大，晶状体混浊（+），前囊色素沉着，眼底未见明显异常。给予布林佐胺噻吗洛尔滴眼液、酒石酸溴莫尼定滴眼液点左眼后眼压降为正常，遂出院。出院后1个月复查，眼部检查：左眼视力0.4，眼压14 mmHg，左侧前额、上眼睑、鼻梁及鼻尖色素沉着，结膜轻度混合充血，角膜清，房水闪辉（++），鼻上方虹膜萎缩，鼻侧虹膜部分后粘连，瞳孔欠圆，药物性散大，晶状体混浊（+），前囊色素沉着（图2C），眼底未见明显异常。后未再复诊。2022年8月电话随访患者无不适。

图1.眼带状疱疹性葡萄膜炎合并前房积血患者初诊时面部皮肤外观Figure 1.Facial skin examination image of the patient with herpes zoster uveitis and hyphema at initial diagnosis

图2.眼带状疱疹性葡萄膜炎合并前房积血患者不同时间点眼前节检查图像Figure 2.Anterior segment images of the patient with herpes zoster uveitis and hyphema at different times

讨论

眼带状疱疹系三叉神经第一支（眼支）受潜伏的水痘-带状疱疹病毒激活引起，主要临床表现为单侧头面部片状分布的群集性水疱样皮疹伴疼痛。眼带状疱疹的组织病理学特征是受累组织的闭塞性肉芽肿性血管炎，伴有浆细胞、淋巴细胞的渗出以及神经的损害[1]。眼带状疱疹最常见的眼部并发症是结膜炎、葡萄膜炎和角膜炎，其他常见的并发症包括巩膜炎、继发性青光眼、动眼神经麻痹、视网膜血管周围炎、视网膜坏死、视网膜中央动脉阻塞以及视神经炎等[2]。水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒是引起病毒性前葡萄膜炎的2 种最常见病毒。病毒性前葡萄膜炎通常有羊脂状KP、虹膜萎缩、眼压升高[3]。本例患者同时合并葡萄膜炎、继发性青光眼以及前房积血。

有研究报道46.6%的眼带状疱疹患者会合并葡萄膜炎，但确切的发病机制尚不明确，有可能由于活跃的病毒侵入葡萄膜组织导致的免疫反应[4]。若病毒侵犯小梁网则会导致眼压升高，持续的前房积血会加剧眼压升高。但眼带状疱疹性葡萄膜炎合并前房积血则相对少见[1,5-6]，其发生机制尚不明确，推测可能由于虹膜血管炎导致血管闭塞从而引起前房积血。Okunuki等[5]报道了1例眼带状疱疹性葡萄膜炎合并前房积血的病例，前房积血深度大约为1/2，经局部激素点眼、阿托品凝胶及抗青光眼药物治疗4周后，前房积血深度大约为1/4，但仍有新鲜出血，葡萄膜炎反应仍较明显，给予全身口服激素和抗病毒药物后葡萄膜炎反应和前房积血迅速消退，在炎症及积血消退后，出现虹膜萎缩，与本例患者表现一致。Katherine等[6]报道了2例眼带状疱疹性葡萄膜炎合并前房积血、前房积脓以及神经营养性角膜炎的病例，给予抗感染、抗病毒、降眼压、促角膜上皮愈合以及睫状肌麻痹剂的局部应用，并口服抗病毒药物，经治疗后葡萄膜炎反应及前房积血好转，但角膜瘢痕形成，视力预后较差。

本例患者曾在当地医院眼科诊断为“左眼新生血管性青光眼”，若患者以新生血管性青光眼治疗，可能会对患者造成不可逆的损伤以及经济损失。临床医师应拓展诊疗思维，注意眼带状疱疹不常见症状体征与其他易混淆疾病进行鉴别，尽可能减少误诊、误治的发生。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明牛科：收集数据，参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。吕永斌：参与选题、设计和修改论文的结果、结论。于广委：参与选题、设计。王东林：参与选题、设计、资料的分析和解释，修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修