多焦点人工晶状体植入术后屈光误差1例

金恬如 周衍文

作者单位：辽宁爱尔眼科医院，沈阳 110001

患者，女，62岁。于2022年8月16日因“右眼视力逐渐下降半年”为主诉至辽宁爱尔眼科医院入院。既往史：高血压病史20年，服药控制良好。双眼虹膜激光打孔术后3年。否认糖尿病、心脏病等其他全身疾病以及外伤史和药物过敏史。眼科检查示：右眼裸眼视力0.1，左眼0.5；右眼最佳矫正视力0.1，左眼0.8。裂隙灯显微镜检查示：双眼角膜透明，中央前房浅，周边前房深度小于1/4角膜厚度，双眼虹膜上方可见激光孔，双眼晶状体皮质混浊（图1）。直接检眼镜检查示：双眼眼底视盘色淡红，边界清，杯/盘比值（Cup-disc ratio，C/D）约0.5，黄斑区色素紊乱。辅助检查示：右眼眼压15.0 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左眼眼压14.0 mmHg。右眼眼轴长度为24.46 mm，前房深度（ACD）为1.36 mm，晶状体厚度为5.92 mm，Master700测量的角膜曲率K1为41.38 D，K2为41.97 D。双眼黄斑光学相干断层扫描（OCT）示：黄斑区神经上皮层表面可见膜状高反射，视神经纤维层厚度基本正常。入院诊断：双眼皮质性白内障膨胀期、双眼闭角型青光眼（虹膜激光打孔术后）、高血压。患者于2022年8月18日于表面麻醉下行右眼白内障超声乳化吸除术联合人工晶状体（IOL）植入术，术中植入了爱尔康多焦点IOL，Alcon SN6AD+3.0 D，手术过程顺利。术后1 d，眼科检查示：右眼远视力0.6，矫正视力0.6，近视力0.4，切口对合良好，角膜透明，ACD正常，房闪（+），瞳孔圆，直径3.0 mm，光反射（+），IOL位正，眼底视盘色淡红，边界清，C/D约0.5，黄斑区色素紊乱。辅助检查示：右眼眼压19.0 mmHg，电脑验光+2.25DS/-1.00DC×93°。患者自诉右眼视物朦胧感，建议观察随访病情。术后1.5个月眼科检查示：右眼裸眼远视力0.4，矫正视力0.8，近视力0.4，角膜透明，ACD正常，瞳孔直径7.0 mm（散瞳），见前囊膜局部机化挛缩，IOL光学部后移（图2），眼底查体同前。辅助检查示：右眼眼压18.0 mmHg，电脑验光+1.25DS/-0.25DC×103°。目前患者右眼存在远视状态，考虑由囊袋挛缩导致IOL光学部过度后移所致。患者于2022年9月29日行右眼表面麻醉下IOL调位术，术中将人工晶状体光学部前移至前囊膜前，IOL襻保留在囊袋内。手术过程顺利。术后1 d，眼科检查示：右眼裸眼远视力0.6，矫正视力0.8，近视力0.6，切口对合良好，角膜透明，ACD正常，房闪（+），瞳孔圆，直径3.0 mm，光反射（+），IOL位正，眼底查体同前。辅助检查示：右眼眼压14.0 mmHg，电脑验光+0.50DS/-0.50DC×100°。

图1.白内障膨胀期患者术前右眼眼前段照相检查Figure 1.Examination of the anterior segment of the right eye in the patient with cataract expansion stage before operation

图2.白内障膨胀期患者右眼白内障术后1.5个月IOL眼内位置Figure 2.Intraocular position of IOL at 1.5 months after cataract surgery of the right eye in the patient with cataract expansion stage

术后1个月，眼科检查示：右眼裸眼远视力0.8，矫正视力0.8，近视力0.6，IOL位正。辅助检查示：右眼眼压14.0 mmHg，电脑验光+0.25DS/-0.25 DC×107°。术后2 个月，眼科检查示：右眼裸眼远视力0.8，矫正视力0.8，近视力0.6，IOL位正。辅助检查示：右眼眼压15.5 mmHg，电脑验光+0.25DS/+0.25 DC×44°。患者自诉右眼视远及视近可以满足日常需求，无不适症状，建议定期复查，如出现视力下降及时就医。

讨 论

前囊收缩综合征（Anterior capsular contraction syndrome，ACCS）是白内障术后晶状体前囊膜口和赤道部的囊膜过度收缩，引起囊袋内的IOL变形、倾斜或偏中心的一种病变。发生机制可能为白内障术后残留的晶状体上皮细胞（Lens epithelial cell，LEC）增殖、化生为肌纤维母细胞，并产生具有收缩功能的纤维组织所致[1]。年龄大于80岁的高龄人群、糖尿病、青光眼、葡萄膜炎、视网膜色素变性等基础疾病患者出现ACCS的概率增加[2]。ACCS通常在术后3～30周发生[3]。

本研究病例依据Barrett公式计算IOL，选择了术后屈光目标最接近0 对应的IOL度数，但术后1.5 个月时仍存在+1.25 DS的远视误差。分析原因为术后早期出现前囊机化及挛缩，挛缩的囊袋将IOL光学部向后推挤，导致IOL光学部后移，出现远视误差。在进行IOL调位时，对下方IOL襻根部对应的前囊膜进行局部松解剪开，扩大前囊口，将IOL光学部前移至前囊膜前，IOL襻保留在囊袋内，形成“反向囊袋夹持IOL”的状态，术后远视度数降低，患者裸眼视力得到了提高。既往有研究表明，通过Nd∶YAG激光治疗白内障术后囊袋收缩综合征，可以提高IOL偏中心眼的视力，但对于IOL倾斜及IOL囊袋内夹持眼，激光术后视力提高并不明显[2]。因此，本病例并没有采用Nd∶YAG激光来改善视力。本病例早期产生前囊机化及挛缩的原因可能为悬韧带异常及囊袋本身存在“退行性改变”。在第1 次手术中，撕囊时可见明显的囊膜皱褶、I/A吸除残余皮质时前囊口随前房压力变化出现明显变形以及术毕时前囊口为椭圆形可证实存在晶状体悬韧带松弛这一特点[4]。同时在对囊袋进行抛光时发现，前、后囊膜比较薄弱，囊袋弹性较差，结合患者年龄仅为62 岁，其囊袋存在过早的退化改变。因此，悬韧带松弛同时合并了囊袋本身弹性及厚度的薄弱，导致了术后早期出现前囊机化及挛缩。产生晶状体悬韧带松弛的原因有如下解释：患者既往青光眼病史，虽然眼轴在正常值范围内，但合并浅前房、晶状体厚的特点。乔春艳等[4]研究表明，闭角型青光眼（Angle closure glaucoma，ACG）患者的ACD越小，晶状体悬韧带异常的风险越大，ACD≤1.9 mm的全部ACG患者均合并晶状体悬韧带异常。该患者ACD仅为1.36 mm，因此符合上述理论。目前临床中术前能对晶状体悬韧带进行检查的设备主要有超生生物显微镜（UBM），Casia2 前节OCT和裂隙灯显微镜，但是对悬韧带异常的诊断率较低，所以很多晶状体悬韧带异常只有在手术过程中才能发现。针对晶状体悬韧带松弛，有文献报道可以通过植入囊袋张力环来增加囊袋的稳定性，在轻、中度的悬韧带病变可以增加IOL的居中性，预防术后IOL倾斜及囊膜挛缩，并减少由此带来的屈光误差[5]。因此，在临床中针对白内障合并ACG的患者，为了预防术后IOL位置异常，可试行植入囊袋张力环。研究表明，机械性前囊膜抛光技术可以有效预防前囊膜混浊（Anterior capsular opacification，ACO）的形成，减缓前囊皱缩，增加囊袋-IOL-复合体的稳定性[6-7]。此外，Zhang等[8]利用囊袋内注入蒸馏水的方法，利用蒸馏水的低渗透压来破坏晶状体上皮细胞的增殖，减缓囊袋挛缩。

综上所述，对于可能存在囊袋挛缩风险较高的患者，应重视术中前囊膜抛光，必要时植入囊袋张力环。更重要的是术前充分沟通，尤其是选择了散光矫正型IOL或多焦点IOL的患者。向患者及家属告知术后可能出现的并发症及二次手术调整IOL位置，取得患者的理解，避免引起不必要的医疗纠纷。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明金恬如：参与收集数据、术后随访及论文撰写。周衍文：参与选题、设计及修改论文中关键性结果、结论，根据编辑部的修改意见进行核修