儿童急性早幼粒白血病化疗期间黄斑前视网膜出血伴视盘新生血管1例

李海波 陈俊卿 黄星星

作者单位：1厦门大学附属厦门眼科中心，厦门 361005；2厦门眼科中心莆田眼科医院，莆田351106

患儿，男，10岁，因“右眼视力下降半年”于2022年4月入住厦门大学附属厦门眼科中心治疗。患儿半年前因“面色苍白1 个月，发热伴咳嗽9 d”就诊福建医科大学附属协和医院，诊断：急性早幼粒白血病。给予SCCCG-APL2020方案化疗，辅以羟基脲降白细胞治疗。化疗进行第2天，血小板计数降至25×109/L，患儿开始出现鼻出血，伴右眼视力下降，请眼科会诊建议保守治疗，半年来右眼视力无明显提升，近来觉右眼向外倾斜，影响外观，转诊我院。门诊检查后，拟“右眼玻璃体积血，右眼废用性外斜视”收入院。入院时患儿体健，饮食、精神良好。血常规示：白细胞计数1.84×109/L，中性粒细胞计数0.81×109/L，淋巴细胞计数0.70×109/L，单核细胞计数0.26×109/L，红细胞计数4.38×109/L，血红蛋白136 g/L，血小板275×109/L，C反应蛋白＜0.50 mg/L。入院时眼部检查：右眼视力：手动／50 cm，眼压12.0 mmHg（非接触眼压计测量，1 mmHg=0.133 kPa），结膜无充血，角膜透明，前房深度可，晶状体透明，玻璃体下方可见灰白色絮状混浊，眼底见视乳头色淡红，边界清，C/D约0.3，黄斑区可见类圆形直径大小约7 PD视网膜前出血，上方隐约见液平面，视盘颞侧可见新生血管膜（图1A）。左眼视力：1.0，眼压11.4 mmHg，眼部检查未见明显异常。33 cm角膜映光试验：左眼位正，右眼外斜约30°。入院行眼底荧光造影检查，右眼造影早期可见视乳头颞上、下方片状新生血管网，黄斑区视网膜前类圆形团状荧光遮蔽，下方视网膜前片状荧光遮蔽（图1B）。眼底光学相干断层扫描（OCT）示：右眼视网膜前强反射团灶，遮蔽其下方信号，黄斑位置扫描不清（图2A）。入院诊断：右眼玻璃体积血、黄斑视网膜前出血、视盘新生血管、废用性外斜视、急性早幼粒白血病化疗术后。

图1.急性早幼粒白血病化疗期间黄斑前视网膜出血患儿眼底检查Figure 1.Fundus examination photography in the child with premacular hemorrhage during chemotherapy for acute promyelocytic leukemia

图2.急性早幼粒白血病化疗期间黄斑前视网膜出血患儿黄斑OCT图Figure 2.OCT images of the macular in the child with premacular hemorrhage during chemotherapy for acute promyelocytic leukemia

考虑患儿视网膜前出血时间久，视乳头颞侧上、下方可见新生血管膜，且门诊激光室难以实施激光玻璃体后皮质切开引流术。患者于2022 年5 月4 日全身麻醉下行右眼25G后入路玻璃体切割、膜切除、玻璃体腔雷珠单抗注入术。术后给予左氧氟沙星滴眼液4次/d，妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d局部点眼，1周后停用左氧氟沙星滴眼液，妥布霉素地塞米松滴眼液改为3次/d，4周后停用。术后第1天查体：右眼视力0.3，眼压9.8 mmHg，球结膜充血（+），角膜透明，晶状体透明，玻璃体液体清，眼底可见视网膜平伏，无出血，视乳头色淡红，颞侧上、下方新生血管开始消退，黄斑中心凹清晰可见。术后3周门诊复诊，查体：右眼视力1.0，眼压11.0 mmHg，眼底可见视网膜平伏，无出血，视乳头色淡红，颞侧上、下方可见原新生血管膜萎缩成条索，黄斑中心凹清晰可见，无明显水肿，后极部血管弓附近内界膜切开边缘清晰可见（图1C），复查眼底OCT可见右眼视盘颞侧纤维膜新生血管消退，视网膜未见出血（图2B）。33 cm角膜映光试验：左眼位正，右眼外斜约15°。门诊随访6个月，视力稳定在1.0，未出现玻璃体再出血、视网膜脱离、脉络膜脱离、交感性眼炎等并发症，末次随访见右眼外斜消退，双眼眼位正。

讨 论

本例患儿外院确诊早幼粒白血病属于髓细胞性白血病。伴有眼部并发症的白血病类型，以急性与髓细胞性白血病多见，成人比儿童好发。眼部并发症可见于眼球、眼眶及附属器等多个部位，也见于白内障手术中[1]，其中病变累及部位以视网膜最多见。白血病视网膜病变包括视网膜出血（罗思斑），视盘水肿，视网膜静脉扩张、扭曲，视网膜下、内及视网膜前甚至玻璃体可见出血，此外还可见棉绒斑、硬性渗出及水肿等[2-4]。本例患儿在化疗第2天出现视力下降，推测由于患儿化疗后血小板急剧减少、凝血功能障碍导致视网膜前出血。白血病除眼部出血外，常需警惕合并颅内出血的可能[5]，由于在血液病科进行化疗，眼科会诊后建议保守观察，未特殊处理。对于视网膜前出血范围较小时，可在短期内自行吸收，无需特殊处理；当出血范围较大时，长时间不吸收，血红蛋白所释放过多的铁离子及炎性细胞对视网膜具有损伤作用，容易继发黄斑前膜、黄斑裂孔，甚至视网膜脱离等[6-7]。本例患儿视网膜前出血病程长达半年之久，继发视盘新生血管增殖膜，对视力损伤严重，最终导致废用性外斜视。

对于黄斑前视网膜出血长时间不吸收，可考虑激光玻璃体后皮质切开引流术[8]，也可以通过玻璃体切割或玻璃体腔填充惰性气体等治疗[9]。但该例患儿年龄小，门诊曾尝试激光玻璃体后皮质切开引流，由于配合度差，最终未实施。为尽早清除视网膜前积血，促进视盘新生血管消退，选择全身麻醉下实施玻璃体切割手术。门诊随访半年，未出现玻璃体再出血、视网膜脱离、脉络膜脱离、交感性眼炎等并发症。该患儿选择的玻璃体切割手术，不仅能迅速清除视网膜前出血，使视盘新生血管消退，提高患儿视力，而且术后及时康复训练，废用性外斜视也自愈，外观得到改善。综上，对于儿童急性白血病视网膜前出血长时间不吸收且伴视盘新生血管，在全身情况稳定下，可考虑行玻璃体切割手术干预，能减少出血引发的相关并发症，迅速提高视力。

利益冲突申明本研究无任何利益冲突

作者贡献声明李海波：收集资料；参与选题、设计及资料的分析和解释；撰写论文；根据编辑部的修改意见进行修改。陈俊卿、黄星星：收集资料，参与选题