胃食管反流病病人报告结局评估工具的研究进展

杨雪柯，朱秀琴，王 曼，杨玲莉

华中科技大学同济医学院附属同济医院，湖北 430030

胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，GERD）指胃内容物反流入食管引起人体不适症状和/或并发症的一类消化系统疾病[1]。随着社会压力增大、人口老龄化、饮食方式的改变以及肥胖人数的增多，胃食管反流病患病率逐年升高。美国的一项全国调查报告显示，既往有胃食管反流病症状的44.1%人群中，30.9%在近1 周内出现胃食管反流病症状[2]，而我国胃食管反流病患病率高达12.5%[3]。胃灼热、反流等典型症状可以作为胃食管反流病的辅助诊断[4]，症状的报告只能通过病人自身感受获得。美国食品和药品监督管理局(Food and Drug Administration，FDA)指出，病人报告结局（patient-reported outcomes，PROs）是直接来自病人对其自身健康状况、功能状态和治疗感受的报告，不包含医生或其他任何人对病人反应的解释[5]。病人报告结局工具可以包含病人对自身健康状况一个或多个方面的报告，如某一症状、日常生活活动能力或者生活质量等。病人报告结局工具在胃食管反流病疾病初步诊断中使用广泛，如反流疾病问卷（Reflux Disease Questionnaire，RDQ）和胃食管反流病问卷（Gastroesophageal Reflux Disease Questionnaire，GERDQ）等。此外，胃食管反流病对病人的心理、饮食、睡眠和日常活动等产生严重影响，导致病人生活质量下降。国内学者官小莉等[6]对胃食管反流病生存质量量表进行综述，其中包含病人报告结局的生活质量工具。病人报告结局工具从病人的角度提供了临床证据，对病人的疾病诊断、治疗方案、护理措施和心理干预的效果评价有重要指导作用。本研究对国内外胃食管反流病病人报告结局评估工具及其应用进行综述，以期为胃食管反流病病人的治疗和护理措施等相关研究提供参考。

1 普适性自我报告结局评估量表

胃食管反流病病人普适性病人报告结局量表包括对症状、睡眠、心理、生活质量的评价量表。自我报告症状评估量表主要有胃肠道症状分级评分量表（Gastrointestinal Symptoms Rating Scale，GSRS)[7]和病人报告结局测量信息系统-胃肠道症状量表(Patient-Reported Outcomes Measurement Information System Gastrointestinal Symptom Scales，PROMIS-GI)[8]，GSRS和PROMIS-GI 均包括反流症状子量表，GSRS 包括消化不良症状子量表。有研究将量表整体用于胃食管反流病病人或使用反流、消化不良症状子量表，均具有较好的信效度。上述2 个量表包括胃肠道常见症状，内容全面，但是量表的条目数较多，耗时长，并且胃食管反流病病人很少会出现腹泻、便秘等症状，因此该量表的疾病特异性不强[2,9-10]。胃食管反流病病人的睡眠自我评价多采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[11]，胃食管反流病病人的心理状态自我报告工具主要采用医院焦虑抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS）[12]、焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自评量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[13]等成熟量表，缺乏胃食管反流病特异性心理状态病人报告结局工具，较难测量出胃食管反流病对病人睡眠、心理的特异性影响。普适性健康相关生活质量量表多采用36 条简明健康问卷（Short-Form 36）及其简化版本[14-15]、欧洲健康质量量表（EuroQol Five Dimensions，EQ-5D）[16]，胃肠道普适性健康相关生活质量量表常用的为胃肠道生活质量指数(Gastrointestinal Quality of Life Index，GIQLI)[17]。胃食管反流病病人的反酸、胃灼热等症状会引起睡眠障碍，导致焦虑、抑郁，进而降低病人生活质量。多项研究中联合使用不同测评工具评价胃食管反流病病人不同维度的结局，并对其相关性进行分析[11-13]。对于胃食管反流病病人而言，包含不同结局、体现结局之间相互影响的综合性、特异性量表相较于单一结局量表更全面、实用。

2 特异性胃食管反流病病人报告结局评估工具

2.1 RDQ、GERDQ 和胃食管反流病症状频率量表（Frequency Scale for the Symptoms of GERD，FSSG）

RDQ 为评估烧心、反酸和消化不良症状的频率和严重程度[18]。中国胃食管反流病研究协作组在此基础上建立了适用我国人群的RDQ 量表，包括胃灼热、胸骨后疼痛、反酸、反食[19]。GERDQ 是由Jones 等[20]于2009 年设计，基于RDQ、GSRS 和胃食管反流病影响量表(GERD Impact Scale，GIS)编制，共包含6 个项目，4 项阳性症状和2 项阴性症状。对1 周内症状出现的频率进行计分，总分18 分。当总分临界值为8 分时，该量表具有最高的特异性(71.4%)和敏感性(64.6%)。RDQ 和GERDQ 量表是目前应用最广泛的病人报告结局评估工具，可用于胃食管反流病的辅助诊断[21]。GERDQ 量表在症状评估的基础上加入对睡眠的影响，拓宽了病人报告的维度。上述2 个量表均以症状报告为主，对于典型症状的胃食管反流病病人具有较高灵敏度，但是对于症状不典型的病人灵敏度不高。FSSG 由日本群马大学Kusano 等[22]学者开发。该量表基于内镜下诊断为胃食管反流病124 例病人的症状频率调查，包括反流和消化不良2 个症状，将胃食管反流病病人常见症状和症状频率结合，该量表简单可行。但是其筛选出来的症状基于日本胃食管反流病病人，需考虑不同地区胃食管反流病病人典型症状是否相同，在用于其他国家和地区之前，需进行信效度检验。上述3 个量表是目前国内应用较广泛的量表，均为针对胃食管反流病症状这一单一维度的病人报告结局量表，未报告病人其他方面的感受。FDA 指出，病人报告结局的开发需遵循“识别概念—形成概念框架—制作工具—评价工具—修改工具”步骤[5]，但上述3 个量表均未按照这一步骤开发。

2.2 胃食管反流病自我评估量表（Self-Evaluation Questionnaire for GERD，SEQ-GERD）

SEQ-GERD 是由韩国学者Jung 等[23]团队开发。SEQ-GERD 量表共包含19 个问题，主要评价过去1 周内胃食管反流病症状和上消化道症状出现的频次和严重程度。胃食管反流病症状包括4 种症状、2 种胃食管反流病引起的睡眠障碍和4 种食道外症状；上消化道症状包括6 种消化不良症状。症状出现的频次和严重程度均采用Likert 5 级评分法，频次评价中，“无症状”计1 分，“经常出现”计5 分；严重程度评价中，“无或非常弱”计1 分，“极其严重”计5 分。总分为各条目得分相加，总分越高，代表症状越严重。在83 例韩国胃食管反流病病人中对该量表进行验证，结果显示各分量表的Cronbach's α 系数为0.60～0.94，组内相关系数为0.67～0.95，重测信度高，通过与权威工具比较验证其具有良好效度。在病人自我报告中经常出现胃食管反流病症状与上腹部症状混淆的情况，但是该量表胃食管反流病症状总分与消化不良症状总分相关性较弱，可以很好地区分出两类症状。由于不同语言文化背景下相同症状的描述不尽相同，该量表加入韩国人熟悉的卡通元素，能更生动描述症状的类型和严重程度，适用于韩国本土胃食管反流病病人症状自评，尚无在国内应用的相关研究。此外，该量表在验证过程中纳入的人群为洛杉矶A 级反流性食管炎病人，而对于C 级和D 级反流病人的适用性仍需进一步研究。

2.3 持续性反流综合征测量工具（Persistent Reflux Integrated Symptom Measurement Instrument，PRISM）

在经过质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）治疗后，大多数胃食管反流病病人的症状会得到缓解，但是仍有部分病人持续受到胃食管反流病症状的困扰。PRISM 是由Fuller 等[24]开发，专门针对使用质子泵抑制剂无效的胃食管反流病病人。该量表包括反流、胃灼热、上腹部胀气、恶心4 个维度，共21 个条目。在该量表中采用视觉演示的方法，用红色突出胸骨的位置，以便于病人评估烧灼感的位置。对于烧灼感的程度，采用10 分评分法，0 分代表“没有疼痛”，10 分代表“无法忍受的疼痛”。对于次数的问题，采用计数量表（如0 次、1 次或2 次、3～5 次、6～10 次，＞10 次）或Likert 5 级评价（总是、经常、有时、偶尔和从不）。各维度的Cronbach's α 系数均大于0.8，PRISM 评分与SF-12健康量表和反流消化不良病人生活质量量表对比，具有较好的结构效度。该量表严格遵循FDA 的PRO 指南，过程严谨。但是该量表并未测量与胃食管反流病相关的行为、睡眠障碍等，不能全面反映质子泵抑制剂治疗无效对病人的整体影响。

2.4 反流-气道-睡眠问卷（Reflux，Airway and Sleep Questionnaire，RASQ）

RASQ 是由挪威学者Johannessen 等[25]开发，产生于病人胃底折叠术后反流对气道症状的随访过程，包括烧心/反胃、失眠、打鼾、肺炎和上呼吸道感染以及支气管喉部等18 个症状，采用Likert 7 级（0～6 分）评分法。该问卷具有较好的信效度，重测信度为0.65～0.95，Cronbach's α 系数为0.88～0.92。Andaloro 等[26]采用该问卷、胃食管反流病影响量表和SF-36 测量胃食管反流病病人的睡眠困难、气道症状和生活质量情况及其相关性。目前对于胃食管反流、气道症状和睡眠障碍之间的关系仍未得到充分研究，因此该问卷可作为伴有呼吸道症状的胃食管反流病病人报告结局工具。但是该问卷由病人回忆过去1 年的症状进行作答，可能存在回忆偏倚风险，且无法识别近期内无症状的胃食管反流病病人，不利于为病人后续治疗和护理提供准确依据。

2.5 食管过度警觉和焦虑量表（Oesophageal Hypervigilance and Anxiety Scale，EHAS）

EHAS 是由Taft 等[27]从现有工具选取适合的条目构成，专门用于报告慢性食管疾病病人的食管过度警觉和症状特异性焦虑。该量表包括食管过度警觉和焦虑2 个分量表，共15 个条目，采用Likert 5 级（0～4 分）计分法，总分60 分。量表具有较好的信效度，Cronbach's α 系数为0.93，分半信度为0.87。该量表的开发基于大样本的食管疾病病人，在胃食管反流病病人中的应用多为探讨心理情绪因素与症状、生活质量之间的影响。台湾学者Wong 等[28]采用该量表调查胃食管反流病病人，结果表明，EHAS 与病人的症状严重程度、抑郁和焦虑有显著的相关性。该量表将食管过度警觉的认知域、焦虑的情感域与反流症状的严重程度联系起来，强调反流是多种原因导致的结果，注重对病人症状感知的测量。由于该量表主要探讨的是食管相关的症状及感受，因此用于胃食管反流病病人时，建议联合其他量表，以保证病人的全面报告。

2.6 反流症状问卷-电子日记（Reflux Symptom Questionnaire-electronic Diary，mRESQ-eD）

mRESQ-eD 是基于RDQ 量表按照FDA 指南开发[29]，包括烧心、反流、声音嘶哑、咳嗽、吞咽困难和打嗝等，共13 个条目，采用Likert 6 级计分法测量严重程度，“无”到“严重”计0～5 分。该问卷具有较好的信效度，重测信度为0.65～0.85，Cronbach's α 系数为0.87～0.95。该问卷的RESQ-7 版本是回忆过去7 d 的症状，可用于日常的临床护理指导。Yadlapati 等[30]采用该问卷测量病人停止服用质子泵抑制剂的耐受性，以检验无线反流监测技术的临床效果。该问卷是第1 个针对接受质子泵抑制剂治疗后部分缓解的胃食管反流病病人电子症状日记，在多个国家不同语言环境中应用效果良好。目前胃食管反流病病人报告结局工具多针对未经治疗的胃食管反流病病人，而经过质子泵抑制剂治疗后部分缓解的病人会出现非典型胃食管反流病症状，是否可以使用一般胃食管反流病病人报告结局量表有待进一步验证。此外，该量表采用电子日记的方式记录症状，可以实现准确记录、实时传输和远程查看等功能，为今后电子日记形式病人报告结局工具的研究提供参考。

3 小结

目前，胃食管反流病病人报告结局评估工具种类繁多，国外进行了工具的开发和验证，国内也积极引进应用。RDQ、GERDQ 和FSSG 是应用广泛的症状报告量表，PRISM 是针对使用质子泵抑制剂无效的病人报告工具，RESQ-eD 适用于接受质子泵抑制剂治疗后部分缓解症状的病人，RASQ 可用于伴有呼吸道症状的胃食管反流病病人，EHAS 适用于食管过度警觉的胃食管反流病焦虑病人。FDA 规定了病人报告结局工具开发和修改的流程，并强调报告可靠性、有效性、敏感性和适用性。近年来开发的胃食管反流病病人报告结局工具多遵循FDA 指南，但是仍存在以下局限性：1）胃食管反流病病人报告结局评估工具中关于症状和生活质量的量表较多，较少涉及心理和睡眠等方面，大多数研究对睡眠、心理的测评采用普适量表，缺乏特异性病人报告结局工具，未来研究可以围绕胃食管反流病病人的睡眠和心理开发病人报告结局工具，进一步探讨疾病对病人的影响；2）RDQ、GERDQ 和FSSG 开发时间较早，其应用范围广泛，但不同情形胃食管反流病病人报告结局工具应用相对较少，因此未来的研究应针对不同胃食管反流病病人要选择合适的病人报告结局工具；3）随着人工智能和大数据的发展，借助移动技术/通信技术开发或运用胃食管反流病病人报告结局工具，更有利于护理创新研究工作的开展；4）适用于我国胃食管反流病病人的病人报告结局工具应该继续开发、完善，并严格按照FDA 病人报告结局工具的开发流程。