温胆汤治疗痰湿中阻型耳石症复位后残余症状临床观察

邱英杰 赵国红

耳石症又称良性阵发性位置性眩晕(BPPV),是最常见的外周性前庭疾病,占前庭性眩晕患者的20%～30%,40岁以后高发[1]。BPPV的治疗以耳石复位为主,但复位治疗后部分患者易出现头昏沉不清、行走不稳等残余症状,这一系列症状被称为眩晕后残余症状,持续时间不等,有的可长达数月。有报道称,复位后有多达一半以上患者存在残余症状[2]。针对复位后残余症状,西医治疗以口服甲磺酸倍他司汀为主,但单一药物治疗难以取得满意疗效,中医对眩晕的认识由来已久,中医辨证论治在治疗眩晕方面有一定的优势。笔者在临床上常以温胆汤治疗痰湿中阻型眩晕,疗效满意。本研究选取2020年3月—2021年3月在密云区中医医院眩晕门诊治疗的耳石症复位后残余眩晕患者79例,中医辨证均属痰湿中阻证,分别采用口服甲磺酸倍他司汀片和甲磺酸倍他司汀片联合温胆汤治疗方案。报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年3月—2021年3月在密云区中医医院眩晕门诊就诊的耳石症患者79例,均经手法复位成功且复位后存在残余症状,中医辨证属痰湿中阻证。用随机数字表法将患者随机分为对照组40例,治疗组39例,观察过程中对照组脱落4例,治疗组脱落3例。其中对照组男性14例,女性22例;年龄22～65岁,平均(41.28±11.35)岁;病程1～5 d,平均(3.52±1.47)d;包括后半规管BPPV 20例,水平半规管BPPV 12例,多半规管BPPV 4例。治疗组中男性13例,女性23例;年龄23～65岁,平均(43.15±12.26)岁;病程1～7 d,平均(3.35±1.64)d;包括后半规管BPPV21例,水平半规管BPPV10例,多半规管BPPV5例。2组患者的性别、年龄、病程、受累半规管等基线资料对比,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例选择标准

1.2.1 中医诊断标准参照《中医内科学》[3]中眩晕的诊断标准及痰湿中阻证的辨证要点制定。主症:眩晕,头重如蒙;次症:胸闷恶心,口黏痰多,身体困重,食少多寐;舌脉:舌淡苔白腻,脉濡或滑。符合主症2项加次症2项,或主症1项加次症3项,结合舌脉即可诊断。

1.2.2 西医诊断标准耳石症的诊断标准参照 2017年中华耳鼻咽喉头颈外科学分会关于BPPV的诊断标准制定[1]。①相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕(通常持续时间不超过 1 min);②位置试验中出现眩晕及位置性眼震;③排除其他类似疾病,如前庭性偏头痛、前庭阵发症、中枢性位置性眩晕、梅尼埃病等。残余头晕为耳石症复位成功后仍有非特异性头晕、头部昏沉、头皮麻木、恶心呕吐、漂浮感、走路不稳或心慌等不适感,在头位发生改变时,无旋转性和(或)位置性眩晕,神经系统查体及实验室检查无阳性表现[4]。

1.2.3 纳入标准①年龄18～65岁;②符合良性阵发性位置性眩晕、残余头晕的诊断标准;③符合眩晕痰湿中阻证的中医诊断标准;④初次发病;⑤承诺完成且签署知情同意书。

1.2.4 排除标准①合并严重高血压病、颈椎病及心肝肾功能不全者;②有消化道溃疡史或活动性消化道溃疡者;③支气管哮喘者;④肾上腺髓质瘤者;⑤对本研究所应用的中、西药物成分过敏者;⑥妊娠期、哺乳期或精神障碍者;⑦不能排除其他原因所致眩晕者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组口服甲磺酸倍他司汀片[卫材(中国)药业有限公司,国药准字 H20040130,规格:6 mg],6 mg/片,每次2片,每日3次,饭后服。连续服药14 d。

1.3.2 治疗组在对照组治疗方案的基础上,给予温胆汤加减治疗。方药:清半夏9 g,茯苓15 g,生甘草6 g,枳壳10 g,竹茹10 g,化橘红10 g,生姜10 g,大枣10 g。伴头痛头胀加天麻10 g,菊花10 g;呕吐频繁加旋覆花10 g,赭石10 g;脘闷纳呆苔腻甚者,加豆蔻6 g,佩兰10 g;耳鸣耳闷,加石菖蒲10 g,郁金10 g;心烦口苦,加黄连6 g;头重如裹,加泽泻15 g。配方颗粒剂,日1剂,早晚分服。7 d为1个疗程,连续服药2个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 头晕残障量表(DHI)分为3个部分,共25道题目。P代表躯体;F代表功能;E代表情感。其中“是、有时、无”分别赋值4、2、0分,分值范围为0～100分,分值越高说明程度越严重。对比治疗前和治疗14 d后DHI评分的变化。

1.4.2 中医证候积分主症眩晕、头重如蒙按程度记为无(0分)、轻度(2分)、中度(4分)、重度(6分);次症胸闷恶心、口黏痰多、身体困重、食少多寐按程度记为无(0分)、轻度(1分)、中度(2分)、重度(3分),分值越高,提示症状越严重。

1.4.3 复发率观察2组患者初始治疗后6个月内的耳石症复发率,须经位置试验进行验证。复发率=复发例数÷总例数×100%。

1.4.4 血压 心率 心电图 血常规 肝肾功能 不良反应观察2组治疗前后血压、心率、心电图、血常规、肝肾功能,记录有无不良反应。

1.5 疗效评价标准

1.5.1 中医证候疗效评价标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]制定。改善指数计算采用尼莫地平法:(治疗前积分-治疗后积分)÷治疗前积分×100%。治愈:临床症状基本消失,证候积分减少≥95%;显效:临床症状明显改善,95%>证候积分减少≥70%;有效:临床症状有所好转,70%>证候积分减少≥30%;无效:临床症状无缓解或加重,证候积分减少<30%。

1.5.2 有效率 愈显率有效率=(治愈例数+显效例数+有效例数)÷总例数×100%;愈显率=(治愈例数+显效例数)÷总例数×100%。

1.6 统计学方法采用SPSS 23.0软件进行统计处理。计量资料采用t检验,以均数±标准差表示;计数资料采用χ2检验,以率表示。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者头晕残障量表(DHI)评分比较

2.1.1 2组患者DHI-P评分比较治疗后,2组患者躯体性分值均较治疗前降低,且治疗组分值低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明温胆汤加减联合甲磺酸倍他司汀片较甲磺酸倍他司汀片能更有效地缓解耳石症复位后残余头晕患者的躯体性障碍。见表1。

表1 2组患者躯体性分值(DHI-P)比较 (分,

2.1.2 2组患者DHI-E评分比较治疗后,2组患者情感性分值均低于治疗前,且治疗组分值低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明温胆汤加减联合甲磺酸倍他司汀片较甲磺酸倍他司汀片能更有效地缓解患者的情感性障碍。见表2。

表2 2组患者情感性分值(DHI-E)比较 (分,

2.1.3 2组患者DHI-F评分比较治疗后,2组患者功能性分值均低于治疗前,且治疗组分值低于观照组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明温胆汤加减联合甲磺酸倍他司汀片较甲磺酸倍他司汀片可更有效地缓解患者的功能性障碍。见表3。

表3 2组患者功能性分值(DHI-F)比较 (分,

2.1.4 2组患者DHI总分值比较治疗后,2组患者DHI总分值均较治疗前降低,且治疗后治疗组分值低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。说明2种治疗方案均能改善耳石症复位后残余头晕患者的主观症状,提高生活质量,治疗组改善更明显。见表4。

表4 2组患者DHI总分值比较 (分,

2.2 2组患者中医证候积分比较治疗后,2组患者主症、次症、总分均低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.05),说明2种治疗方案均能有效地改善中医证候;治疗后,治疗组主症、次症、总分均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),说明温胆汤加减联合甲磺酸倍他司汀片较甲磺酸倍他司汀片能更有效地改善痰湿中阻型眩晕患者的中医证候。见表5。

表5 2组患者中医证候积分比较 (分,

2.3 2组患者临床疗效比较2组患者总有效率差异无统计学意义(P>0.05),但治疗组愈显率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05),说明温胆汤加减联合甲磺酸倍他司汀片改善临床症状的程度较甲磺酸倍他司汀片更优。见表6。

表6 2组患者临床疗效比较 (例,%)

2.4 2组患者6个月耳石症复发率比较自初始治疗后至6个月,对照组有7例复发,治疗组有3例复发,2组比较,差异有统计学意义(P<0.05),说明温胆汤加减联合甲磺酸倍他司汀片较甲磺酸倍他司汀片能更有效地减少6个月内的耳石症复发率。见表7。

表7 2组患者6个月内耳石症复发率比较 (例,%)

2.5 2组患者不良反应比较在14 d的观察期内,2组患者中各有2例出现轻度胃肠道不适,未影响疗效评估,说明2种治疗方案均有较高的安全性。

3 讨论

BPPV属外周性前庭疾病,有发病率高、易复发的特点,虽然此病有一定的自限性,但在耳石症发作期及恢复期临床症状较严重,易从躯体、心理、社会等多方面造成患者的功能障碍,严重影响患者的生活质量。有研究表明,38.78%的BPPV患者有焦虑倾向,10.2%的BPPV患者被诊断为焦虑症,尤其女性。发作频率越高、病程越长的BPPV患者更容易伴发焦虑和抑郁[6]。BPPV的病因及发病机制尚未完全明确,目前比较公认的学说包括管石症学说和嵴帽结石症学说。BPPV的治疗首选管石复位,其次为药物治疗,包括银杏叶提取物、倍他司汀等,但药物治疗只能减轻症状,不能使耳石复位,其他治疗包括前庭康复训练、手术等。管石复位法疗效立竿见影,复位成功后症状迅速减轻。但有部分患者在复位成功后仍存在一些非特异性症状,包括非旋转性头晕、头昏沉不清、行走不稳等。研究表明,残余头晕的发病率为31%～61%,持续时间从数天到数周不等[7]。残余头晕的可能原因包括耳石碎片的残留、椭圆囊功能障碍、复位后不完全中枢适应、交感神经功能障碍、伴有其他前庭疾病等。残余头晕的治疗缺乏特效药物,主要包括前庭康复训练、改善微循环、前庭抑制剂、抗焦虑、社会支持治疗等。虽然残余头晕亦有自限性,但症状持续时间的长短与患者的生活质量密切相关。因此,临床需进一步探索安全有效的治疗措施以减轻残余头晕的症状、缩短病程。

中医认为,良性阵发性位置性眩晕和残余头晕属眩晕或耳眩晕范畴,此病与肝脾肾三脏密切相关,发病因素为风、火、痰、虚、瘀、郁。如《素问·至真要大论》提出“诸风掉眩,皆属于肝”,主张风为眩晕的病因,与肝相关。《证治准绳》中记载:“脑转目眩者皆由火也”,提出火为眩晕的致病因素。明代张景岳提出“无虚不能作眩,当以治虚为主”,主张眩晕之本为虚。明代汪机在《医读》中记载:“瘀血停蓄,上冲作逆,亦作眩晕”。指出瘀血可导致眩晕。而历来主张痰饮致病者最多,首先提出痰饮导致眩晕的医家为汉代张仲景,在《金匮要略》中记载:“心下有支饮,其人苦冒眩”,提出其病机为中焦水饮上逆,症状为“冒眩”,治以泽泻汤降下水饮。朱丹溪则在《丹溪心法》中提出了“无痰不作眩”的观点。有研究表明,BPPV患者的中医证型以痰浊中阻最多(31%),其后依次为肝肾阴虚(24.4%)、痰瘀阻络(19.5%)、肝阳上亢(9.8%)[8]。笔者认为,痰饮作为致病因素,可夹风、夹瘀、夹湿、夹热、夹火、夹郁等共同致病,使眩晕反复发作、缠绵难愈,临床上常以温胆汤加减治疗痰湿中阻型眩晕。

温胆汤作为第一批古代经典名方之一,素有一方三源之论,目前,比较普遍的共识是温胆汤源于《集验方》,现存文献最早见于《备急千金要方》引而述之,《三因极一病证方论》用而化之[9]。方中清半夏为君药,燥湿化痰、和胃降逆,《神农本草经》记载半夏:“味辛性平,主治伤寒寒热……头眩”。化橘红理气行滞、燥湿化痰,《神农本草经》记载橘皮味辛性温,可“利水谷”,《药性论》记载橘皮能“消痰涎”。枳壳降气导滞、消痰除痞,《神农本草经》记载枳实味苦性寒,可“利五脏,益气,轻身”。竹茹性微寒,有清热化痰、除烦止呕之功。三者共为臣药。佐以茯苓健脾渗湿,生姜、大枣调和脾胃,生姜兼制半夏之毒。使以甘草调和诸药。全方理气化痰、降逆和胃,祛除中焦痰湿,使脾运健,清阳升,浊阴降,眩晕止。后世医家将温胆汤用于多种神经及精神系统疾病的治疗,温胆汤治疗神经系统疾病的作用机制主要涉及影响单胺类神经受体、调节神经内分泌系统、修复神经细胞的损伤、调节细胞通道、影响细胞因子水平、抗氧化应激等,这些机制相互关联、互相影响,形成温胆汤多成分、多靶点的构造和起效特点[10]。

本研究结果表明,温胆汤加减联合甲磺酸倍他司汀片较甲磺酸倍他司汀片可更有效地缓解痰湿中阻型耳石症复位后残余症状,提高生活质量,改善中医证候积分,降低6个月内复发率,值得临床进一步研究推广。受观察时限及样本量所限,本研究未从性别、年龄分层、受累半规管等角度进行分析,也未将温胆汤加减作为纯中药治疗组进行临床观察,未来将从更多角度对温胆汤的疗效和安全性进行观察分析。