小柴胡汤治疗肝胃郁热型慢性萎缩性胃炎临床观察

刘 俊 杨霞兰 万 浪

慢性萎缩性胃炎(CAG)是消化系统常见疾病,是一种以腺体、胃黏膜上皮萎缩、肠腺不典型增生、黏膜肌层增厚、胃黏膜变薄为主要特征的慢性疾病[1]。大多数CAG患者可有上腹部灼痛、痞闷、胀痛、胀满、钝痛感,尤以食后为甚,还伴随嗳气、恶心、食欲不振、便秘或腹泻等症状,严重者可伴随贫血、舌炎、脆甲、消瘦、舌乳头萎缩[2,3]。目前,西医临床主要采用抗幽门螺杆菌(Hp)感染、抑制胃酸、保护胃黏膜等方式治疗CAG,但Hp对抗生素极易产生耐药性,整体疗效欠佳[4]。中医认为CAG的发病与患者饮食不调、情志失和、外邪侵袭,致使肝郁气滞、肝火郁结、脾胃升降失常密切相关[5]。本次所用加味小柴胡汤具有疏肝解郁、健脾和胃、清热燥湿的功效,故本研究旨在观察加味小柴胡汤治疗CAG的临床疗效。具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2020年3月—2023年1月黎川县人民医院收治的CAG患者76例,所有患者根据随机数字表法分为对照组和观察组。对照组38例,女性17例,男性21例;年龄32～63岁,平均(46.53±6.15)岁;病程1～9年,平均(5.26±1.32)年;胃黏膜萎缩程度:轻度13例、中度19例、重度6例。观察组38例,女性16例,男性22例;年龄31～64岁,平均(47.21±6.52)岁;病程1～10年,平均(5.42±1.45)年;胃黏膜萎缩程度:轻度11例、中度20例、重度7例。2组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),可比。

1.2 诊断标准西医诊断符合《中国慢性胃炎共识意见(2017年,上海)》[6]中CAG诊断标准;中医诊断参照《慢性胃炎中医诊疗专家共识意见(2017)》[7],辨证分型为肝胃郁热证,主症:胃脘饥嘈不适,胃脘灼痛;次症:泛酸,嗳气,心烦易怒,口干口苦,大便干燥;舌脉:舌质红苔黄,脉弦或弦数。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:符合上述诊断标准;13C呼气试验证实为Hp阳性;依从性良好;近2周内未给予CAG药物治疗者;年龄30～65岁;患者及家属签署同意书。排除标准:合并恶性肿瘤、免疫缺陷、凝血功能障碍、全身感染性疾病者;精神障碍者;合并心、肝、肾功能不全者;妊娠期或哺乳期妇女;合并胃肠出血、糜烂性胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡等其他消化系统疾病者;无法耐受胃镜检查者;有上消化道手术史者;焦虑症、抑郁症患者;对本次所有药物过敏者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组给予常规西医治疗,兰索拉唑肠溶片(江苏康缘药业股份有限公司,国药准字H20067606,规格:15 mg)每日1次,每次30 mg,清晨空腹口服;枸橼酸铋钾片(石家庄华诺制药股份有限公司,国药准字 H20043817,规格:0.3 g)每日2次,每次0.6 g,饭前口服;阿莫西林胶囊(深圳高卓药业有限公司,国药准字 H44021345,规格:0.25 g)每日3次,每次0.5 g,饭后口服;克拉霉素胶囊(国药集团汕头金石制药有限公司,国药准字 H19991164,规格:0.25 g)每日2次,每次0.25 g,饭后口服。上述药物连续治疗2周后,再单独服用枸橼酸铋钾片继续治疗2周。观察组在对照组基础上给予加味小柴胡汤治疗,方药组成:柴胡15 g,黄芩12 g,党参15 g,茯苓15 g,郁金12 g,人参10 g,清半夏12 g,炙甘草10 g,生姜12 g,大枣(擘)12枚。反酸烧心者加吴茱萸10 g,煅瓦楞子9 g;嗳气频发者加赭石15 g,旋覆花10 g;食积腹胀者加炒山楂15 g,炒神曲10 g。药物由黎川县人民医院中药制剂室煎制,每日1剂,每剂煎取400 ml,分早、晚2次饭后温服,连续治疗4周。

1.4.2 观察指标①胃镜下征象评分:治疗前后给予患者胃镜检查,检查部位为胃窦小弯、胃窦大弯和胃角,采用4级评分法对胃镜下黏膜征象进行评分,胃镜下黏膜无症状,计为0分;以胃镜下单发灰色肠上皮化生结节,血管部分透见,颗粒为细颗粒,计为1分;以胃镜下多发灰色肠上皮化结节,血管连续均匀透见,颗粒为中等颗粒,计2分;以胃镜下有弥漫灰色肠上皮化结节,皱襞小时表层可见血管,颗粒为粗大颗粒,计为3分。②在治疗结束后1个月采用13C呼气试验复查Hp阳性患者转阴情况,并计算2组Hp转阴率。Hp转阴率= Hp转阴例数/总例数×100%。③治疗前后取患者5 ml空腹静脉血,采用酶联免疫吸附法检测血清白细胞介素-32 (IL-32)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、Toll样受体4(TLR4)水平,采用放射免疫分析法检测血清胃动素(MTL)、胃泌素(GAS)、 生长抑素(SS)水平。

1.4.3 疗效判定标准患者胃脘灼痛、嗳气等临床症状消失,胃镜下检查黏膜征象恢复正常,计为临床痊愈;患者临床症状明显改善,胃镜下检查黏膜征象改善2级,记为显效;患者临床症状减轻,胃镜下检查黏膜征象改善1级,计为有效;未达到上述标准或恶化,计为无效[8]。总有效率=(临床痊愈+显效+有效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 临床疗效及Hp转阴率观察组患者总有效率、Hp转阴率均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者临床疗效及Hp转阴率比较 (例,%)

2.2 胃镜下征象评分治疗后,2组患者胃镜下胃窦小弯、胃窦大弯、胃角处征象评分较治疗前降低(P<0.05),且观察组胃镜下征象评分低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者胃镜下征象评分比较 (分,

2.3 MTL GAS SS水平治疗后,2组患者GAS、SS水平较治疗前升高(P<0.05),MTL水平较治疗前降低(P<0.05),且观察组MTL、GAS、SS水平较对照组改善更明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者MTL GAS SS水平比较 (例,

2.4 IL-32 TNF-α TLR4水平治疗后,2组患者IL-32、TNF-α、TLR4水平较治疗前降低(P<0.05),且观察组IL-32、TNF-α、TLR4水平低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者IL-32 TNF-α TLR4水平比较 (例,

3 讨论

CAG的发病机制较为复杂,其主要病因是Hp感染,Hp的致病机制包括Hp分解尿素产生氨的毒性作用、本身具有的黏附作用、自由基的损伤作用、Hp的多种酶、感染产生免疫功能缺陷、感染引起维生素C缺乏等因素有关[9]。胆汁反流也是产生CAG的重要因素,是独立的致病因素之一,胆汁反流可损害胃黏膜屏障,H+通过受损的屏障散入胃黏膜内,增加组胺分泌,进而增加胃酸分泌水平,对血管H1、H2受体产生刺激引起血管扩张,增强血管渗透性,减少胃黏膜有效血流量,诱发CAG[10]。此外,CAG的产生还与宿主的遗传因素、血管活性因子的改变、胃黏膜微循环的改变、维生素缺乏、黏膜营养因子缺乏、自身免疫密切相关[11]。

在中医中CAG属“虚痞、胃脘痛、胃痞”等范畴,多由患者素体虚弱,加上饮食失调,损伤脾胃,脾胃为后天之本,脾胃虚弱则受纳运化功能失健,致使水谷精微运化失常,水湿内停,日久生痰,痰、湿之邪影响气机运行,血液运行不畅,瘀滞胃络,胃络长期不荣则胃腺体萎缩,黏膜变薄;患者思虑过度,情志失和,产生肝气郁结,日久郁而化热,横逆犯胃,胃失和降,以致胃脘灼痛或胀满不适[12]。小柴胡汤源自汉代张仲景《伤寒论》,本次根据临床需求在此方基础上加味进行治疗,方中柴胡疏散退热、疏肝解郁,黄芩清热燥湿、泻火解毒,清半夏燥湿化痰、降逆止呕,党参健脾益气,茯苓健脾和胃、利水化湿,郁金行气解郁、祛瘀止痛,人参补气生津、安神,生姜和胃止呕,大枣补中益气、养血安神,炙甘草健脾和胃、益气复脉、调和诸药。全方共达疏肝解郁、健脾和胃、清热燥湿之功效。研究表明,柴胡中含有挥发油类、柴胡皂苷类、黄酮类等活性成分,可调节免疫,抑制机体炎症[13]。黄芩中活性成分黄芩素可阻断慢性炎症对胃黏膜的损伤,起到预防和治疗CAG的作用[14]。本次研究结果表明,观察组患者总有效率、Hp转阴率较对照组高,胃镜下征象评分较对照组低,说明加味小柴胡汤治疗CAG患者,可有效清除Hp,改善胃黏膜病理状态,提升临床疗效。

GAS、MTL、SS等胃肠激素是评估患者胃功能状态的重要指标,其中GAS能促进胃窦、下食管括约肌收缩,刺激胃、胆囊及胰腺分泌,当胃黏膜固有腺体萎缩时,胃窦黏膜G细胞数目减少,GAS分泌量减少;MTL的主要生理功能是影响胃肠运动,与胃肠功能障碍疾病发病机制有关,MTL异常增高时,胃壁平滑肌持续强烈收缩,胃黏膜血流受阻,微循环灌注不足,减弱胃黏膜的防御机制,导致胃黏膜萎缩、肠化;SS由胃窦黏膜产生,具有广泛的生物活性,可负反馈调节胃酸、胃蛋白酶分泌,抑制胃肠运动和黏膜细胞的增生,还能够抑制胃黏膜脂质过氧化,促进胃黏膜修复[15,16]。本研究中,观察组患者GAS、SS水平较对照组高,MTL水平较对照组低,说明加味小柴胡汤治疗CAG患者,可改善胃肠激素指标,减轻胃黏膜损伤。

Hp感染是CAG常见的诱发因素,可引起胃黏膜慢性炎症反应,加重患者的胃黏膜损伤,在CAG的发生和发展中起重要作用。IL-32主要由自然杀伤细胞、T淋巴细胞分泌,在胃黏膜的炎症反应中起促进作用,可损伤胃黏膜上皮细胞,导致胃黏膜组织萎缩[17];TNF-α是典型的促炎因子,可维持慢性炎症,促进其他炎性因子异常表达,加重炎症反应;TLR4是一种Toll样受体蛋白,主要在淋巴细胞、内皮细胞树突状细胞、上皮细胞中参与宿主防御,能识别透明质酸盐、外源性病原体、内源性酶的级联活化反应,高表达于CAG患者[18]。本研究中,观察组患者IL-32、TNF-α、TLR4水平较对照组低,说明加味小柴胡汤治疗CAG患者,可抑制胃黏膜炎症反应。

综上所述,加味小柴胡汤治疗肝胃郁热型CAG患者,可提高Hp转阴率,抑制胃黏膜炎症反应,改善胃肠激素水平,减轻胃黏膜损伤,提升临床疗效。