足三阴经循经灸法治疗踝部骨折术后血瘀气滞型患者夜间肿痛临床观察*

蒋拥军 邵开超 艾怡然 汪 伟 何梦凡 吴艳华

踝部骨折是临床常见的关节内骨折,多由扭伤、高处坠落及交通意外造成,占全身骨折的3.9%～10.2%[1]。踝部骨折一般选择手术治疗以恢复踝关节解剖结构[2]。但手术介入后,术后早期因局部炎症因子升高、静脉淋巴回流受阻等原因,常出现肿痛并持续加重,还发现术后早期患者疼痛好发于夜间[3],不仅影响患者康复进度,还对患者睡眠、情绪及心理造成不良影响。目前针对踝部骨折术后肿痛的治疗,主要包括冷敷、口服止痛药、中药等[4],虽有不同程度的缓解,但踝部骨折术后早期夜间肿痛的问题还是临床治疗的难题,本次研究采用足三阴经循经灸法治疗踝部骨折术后早期夜间肿痛,取得满意效果,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年12月—2022年5月深圳平乐骨伤科医院康复科收治住院的踝部骨折术后血瘀气滞型患者80例,采用随机数字表法分为对照组和观察组,每组40 例。2组患者性别、年龄比较,差异无统计学意义,P>0.05,具有可比性。见表1。本研究经深圳平乐骨伤科医院医学伦理委员会审核批准。

表1 2组患者一般资料比较 (例,

表2 2组患者VAS关节肿胀PSQI SAS SDS评分比较 (分,

1.2 诊断标准参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]踝关节骨折诊断标准:①明确的外伤病史;②踝部瘀血、肿痛明显,功能障碍;③查体可见异常活动及骨擦音;④X线或CT检查示:双踝骨折或三踝骨折。血瘀气滞证辨证标准:①主症:骨折, 疼痛, 肿胀, 瘀斑, 功能障碍。②次症:口渴, 尿赤短少, 便秘。③舌象:舌质红或有瘀斑, 苔黄;脉象:脉浮数或脉弦紧。具备骨折及其余主症1项, 次症1项以上结合舌脉即可诊断。

1.3 病例筛选标准

1.3.1 纳入标准①符合踝关节骨折及血瘀气滞辨证诊断标准患者,首次发病,均为闭合性骨折,且已接受同一骨科小组医生手术治疗者;②年龄18～65岁,性别不限;③病程为术后5～15 d;④存在夜间疼痛,痛不能眠症状;⑤患者意识清醒,伤口愈合良好、无感染,生命体征平稳;⑥签署知情同意书,固定住址和电话,可以接受长期的随访。

1.3.2 排除标准①合并感染者;②合并心脑血管、肝、肾、血液系统等严重疾病者;③处于妊娠期、哺乳期妇女;④并发神经损伤、下肢静脉血栓者;⑤拒绝接受艾灸治疗者,或艾灸过敏,或不能配合艾灸治疗者;⑥同时接受其他疾病服用药物治疗者,或参加其他研究,影响本研究结果评价者。

1.3.3 退出标准①出现严重不良事件,不宜继续进行试验者;②自行退出试验者;③研究过程中出现严重并发症或病情变化,需采取紧急处理者。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组采用常规康复治疗。①中药内服:选用红桃消肿合剂(院内制剂,批号:粤药制字04000139),早晚各服用125 ml。②手法治疗:以疏通经络、行气活血消肿为治则。每次30 min,每天1次。③运动疗法:踝泵训练、直腿抬高训练,股四头肌、小腿三头肌等长收缩训练,20次/组,3～5组/d,强度以患者耐受为度。④中药外敷:避开术口,将中药三七散(院内制剂,批号:粤药制字0400)用蛋清调制后外敷于手术伤口周围,每天1次,每次不超过4 h。⑤冷疗:将冷疗仪(珠海黑马)的治疗带放置于踝关节肿胀处,每天2次,每次15 min。⑥理疗:中频电疗仪治疗,将电极片并置贴于踝部周围,调节强度至感觉舒适,每次治疗20 min,每天1次。

观察组在对照组的基础上选取患侧足太阴脾经、足厥阴肝经、足少阴肾经。具体操作:患者俯卧位,患侧腿自然伸直,踝部用枕头垫高,医者站于患者一侧,依照足三阴经在下肢的走向,顺经脉向上施灸,具体为:从足太阴脾经:漏谷→地机→阴陵泉→血海;至足少阴肾经:筑宾→阴谷;至足厥阴肝经:蠡沟→中都→膝关→曲泉。以上穴位使用雀啄灸,每穴20～30次,1次/d,共治疗7次。2组患者均治疗1周。

1.4.2 观察指标由专职医师对所有患者在治疗前和治疗1周后评估记录视觉疼痛模拟评分(VAS)、关节肿胀评价量表(改良踝关节8字测量法,取患侧和健侧差值)评分、匹兹堡睡眠质量指数评分(PSQI)、焦虑自评量表(SAS)评分、抑郁自评量表(SDS)评分、对比临床效果[6,7]。并密切观察艾灸操作过程中可能会出现局部烫伤的不良反应。

2 结果

治疗前,2组患者VAS、关节肿胀评价量表、PSQI、SAS、SDS评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,观察组VAS、关节肿胀评价量表、PSQI、SAS、SDS低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2。

3 讨论

踝部骨折是骨科常见的创伤性疾病,临床多采取手术切开复位内固定方式治疗[8]。因踝关节解剖结构复杂,周围软组织覆盖较少,骨折后极易出现肿胀、疼痛,若治疗不当,容易导致创伤性关节炎,影响患者日后生活[9]。踝关节术后早期夜间肿痛明显,影响患者主、被动训练,研究表明骨折后肿痛与局部炎症因子释放、毛细血管通透性增加、静脉和淋巴管回流受阻有关[10]。早期康复训练可改善踝关节活动度,降低慢性肿痛的发生及致畸率[11],相关文献研究发现中医药对骨折后快速康复有显著效果[12],但对夜间肿痛的疗效不理想,本次研究通过足三阴经循经灸法,观察踝部骨折术后血瘀气滞型患者夜间肿痛的临床疗效。

骨折在中医学中多归于“骨折、折疡”等范畴,《素问·阴阳应象大论》云:“气伤痛,形伤肿,先痛而后肿为气伤形,先肿而后痛为形伤气”,气分受伤可引起疼痛,形体受伤导致肿胀,骨折后肿痛为机体气分受损而波及形体,本因在于气分运行受阻。《圣济总录·伤折恶血不散》所云:“若因伤所折,内动经络,血行之道,不得宣通,瘀结不散,则为肿痛”,明确了骨折的病理机制是气滞血瘀、经脉不通。《素问·调经论》言:“血气者,喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之”。《灵枢·刺节真邪》载:“火气已通,血脉乃行”,由此可见,气血的运行有赖于阳气的推动,气为血之帅,血得热则行,因此对于创伤后局部血瘀气滞者可使用艾灸治疗。灸法可温通经络、行气活血、消肿止痛,作用在局部穴位,可改善术后肿痛的症状。

本试验中选取雀啄灸,相关研究表明雀啄灸对施灸中心的影响更大、受热区域更集中,更适合于急性病[13]。现代医学研究发现艾灸可减少血清炎症因子含量,控制局部炎症反应,改善机体的内环境平衡,改善局部的血液与淋巴循环,为细胞代谢活动提供能量,促进病理产物的消散吸收,从而起到消肿止痛的目的[14-16]。潘月悠等[17]研究表明,艾灸合谷联合运穴推拿治疗尺桡骨骨折肿痛疗效确切。张丽丽[18]研究也证实艾灸疗法能明显减轻下肢骨折术后疼痛和肿胀度。足三阴经循行于下肢内侧至胸腹部,包括足太阴脾经、足少阴肾经、足厥阴肝经。本研究选取的穴位中漏谷可治疗下肢痹痛;地机具有益气健脾、活血通络的功效;阴陵泉可利水消肿;血海是治疗血证之要穴,具有活血化瘀、补血养血、引血归经之功效;筑宾可治疗小腿内侧疼痛;阴谷为五输穴之合穴,五行属水,具有滋肾益精的功效;蠡沟有疏肝胆之气机、理脾胃之运化的功效;中都为肝经郄穴,而阴经郄穴可治疗血证;膝关可治疗下肢痿痹;曲泉属肝经合穴,有补肝肾、填精髓的作用;以上穴位协同作用能行气活血、通络消肿止痛。杜天龙等[19]研究表明足三阴经在气血不足状态时,会出现脉络瘀阻的表现。陈波平等[20]研究指出在经络理论指导下,除局部治疗外,配合循经取穴可起到标本兼治的作用。此外本试验中选用足三阴经穴位避开了踝部术口范围,只循其经络,这就避免了因局部热疗而加重炎性渗出的情况。

踝关节骨折术后早期尤以夜间疼痛更加明显。人在夜晚休息时,姿势相对固定,小血管平滑肌的紧张性增高、局部组织的压力增加、血流阻力较白天大,同时夜间心率也会减慢、心输出量减少、血流量减少导致局部供血量不足、炎症代谢产物不能快速分解、局部炎症因子浓度增大、对疼痛神经的刺激增强,因此夜间疼痛更加明显[21]。夜晚环境影响小,患者的注意力更容易集中在伤处,常因疼痛不能入睡[22]。现代医学研究也发现人体存在生物钟现象,人体通过基因调控蛋白表达,从而使细胞、组织、系统、器官在不同时间段活性与功能不同,夜间疼痛的形成机制可能与神经源性炎症反应夜间活跃、继发性外周及中枢敏化和褪黑素相关[23]。相关动物实验指出,狒狒体内组织类型和大脑区域有将近80%的基因活动都遵循昼夜节律[24]。《黄帝内经》中云:“夫百病者,多以旦慧、昼安、夕加、夜甚”,至夜则寒极,犹冬之阳伏阴盛,故夜间疼痛更甚。而足三阴经循经灸法注重于扶正温经,顾护先后天之本,提高人体的正气,激发阳气,因此对于夜间疼痛也有一定的改善。

本研究显示足三阴经循经灸法治疗踝部骨折术后血瘀气滞型患者,治疗后观察组VAS、关节肿胀评价量表、PSQI、SAS、SDS评分低于对照组,差异有统计学意义,对肿痛的疗效显著,尤其是缓解了夜间疼痛不适的症状,改善了睡眠、情绪障碍,提高了康复效率和质量,但本研究干预时间太短,样本量有限,未能进一步探讨足三阴经循经灸法对骨折术后功能恢复的影响,且由于试验设计等因素,未能明确足三阴经循经灸法与人体生物钟的相关性,这有待于今后进一步深入研究。