基于fMRI的角刺法联合经筋排刺法治疗难治性周围性面瘫临床观察

赛武烈·艾买

周围性面瘫是以口眼歪斜为主症的特发性周围性面神经麻痹,多因寒冷刺激、血运障碍、病毒感染、免疫力低下等所致,若治疗不及时或误治,病情迁延不愈容易发展为难治性面瘫。难治性面瘫患者多存在明显的面肌运动障碍、肌肉萎缩、鳄鱼泪、倒错现象等,病程短则数月,长则数年,严重影响容貌,对患者心理健康和生活质量造成了一定的影响。西医多采取高压氧、激素冲击疗法、口服抗病毒药物、红外线照射、面神经减压术等治疗,但对于难治性周围性面瘫临床效果不太理想。大量研究表明[1,2],针刺对周围性面瘫有较好的治疗效果,可以改善面神经的供血供氧、减轻面神经痉挛、提高面肌运动功能,但对于难治性面瘫仍有部分患者效果难如人意。角刺法是一穴多针多向刺的针刺法,能够激发经络气血运行,调节脏腑阴阳。经筋排刺法是以经络辨证为依据,结合排刺针法,沿某一局部较为密集而排列成行的一种特色针刺法,具有行气活血、疏经通络、解痉止痛的功效。功能性磁共振成像(fMRI)是现代医学一种新兴的神经影像学技术,可深入研究人脑和脊髓的解剖图像,观察脑功能活性,能反映针刺治疗的脑网络中枢整合机制,体现针刺治疗的整体调节作用。鉴于此,本研究基于fMRI探究角刺法联合经筋排刺法治疗难治性周围性面瘫的临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年2月—2022年12月在新疆维吾尔自治区阿勒泰地区中医医院就诊的难治性周围性面瘫患者76例,男性36例、女性40例。采用抓阄法随机分为对照组(38例)和观察组(38例),2组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。本次研究符合《赫尔基辛宣言》原则,且患者知情同意自愿参与。

表1 2组患者一般资料比较 (例,

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准参考《神经病学》[3]拟定:起病突然,临床表现为患侧眼裂变大,眼睑无法闭合,额纹消失,鼻唇沟变浅或消失,口角下垂,露齿时歪向健侧,鼓气时漏气;伴或不伴患侧耳后疼痛和乳突部压痛等;面瘫迁延不愈,病程>3个月。

1.2.2 中医诊断标准参考《针灸治疗学》[4]拟定:口眼歪斜,晨起见单侧面部表情肌瘫痪,额纹消失,露睛流泪,鼻唇沟浅,口角下垂;无法皱眉、露齿、蹙额、鼓颊;部分患者初起感耳后疼痛,可有患侧舌前2/3味觉减退或消失,听觉过敏;日久,可有瘫痪肌肉挛缩,口角反向牵向患侧,严重者可有面肌痉挛,出现“倒错”现象。

1.3 纳入与排除标准纳入标准:①符合上述中西医难治性周围性面瘫诊断标准;②单侧发病;③近2周内未接受相关治疗;④性别不限,年龄≥18周岁。排除标准:①面部皮肤破损、溃疡;②既往精神病史;③妊娠或哺乳期女性;④合并心、肝、肾等功能障碍;⑤继发性面神经炎;⑥伴有先天性面神经管畸形。

1.4 方法

1.4.1 治疗方法对照组给予常规针刺,参考《针灸学》[5]进行选穴。取穴:主穴:患侧阳白、四白、地仓、颊车、翳风、颧髎、健侧合谷;配穴:人中沟歪斜加水沟,闭目困难加患侧鱼腰,鼻唇沟浅加患侧迎香,舌麻、味觉减退加廉泉。操作如下:协助患者取仰卧位,酒精棉球常规消毒上述穴位,阳白平刺进针0.3～0.5寸;四白、颧髎直刺0.3～0.5寸;地仓、颊车斜刺0.3～0.5寸;翳风、合谷直刺0.5～1寸;进针后轻轻捻转,平补平泻以得气,得气后留针30 min。

观察组给予基于fMRI的角刺法联合经筋排刺法。①fMRI评估:应用磁共振扫描仪对患者进行横断面、斜冠状面、斜矢状面扫描,分析针刺与静息时脑功能图像,并定位Broagmann区,分析血氧状况。然后由3位经验丰富医师采用双盲法阅片,记录患者治疗前后fMRI结果。观察部位包括双侧额上中下回、小脑蚓、双侧小脑扁桃体、双侧舌回、双侧颞上中下回、双侧中央前后回等。当神经元受到刺激,会产生兴奋,表现为横向磁化弛豫时间加权信号增强,即针刺有效。②角刺法联合经筋排刺法:角刺法以平角透刺法为主,选用0.3 mm×40 mm的毫针,进针后沿皮下或浅筋膜或肌肉浅层缓缓刺入,刺入路线为四白(过巨髎)透地仓,地仓透迎香(上迎香),地仓透大迎、颊车、牵正,太阳透颧髎、下关、颊车,下关透颊车。总体以纵横向透刺法为主。针尖达到既定穴位或深度后小幅度捻转,避免滞针。经筋排刺法:以患侧面部阳明经筋循行路线为主,每间隔0.5寸一针,排成3～4排。以及曲差、阳白、丝竹空、头维、四白、下关、颊车、翳风、颧髎、迎香、水沟、地仓、承浆、太阳,对侧合谷。上述方法交替进行。

2组均治疗4周,每周连续5 d,休息2 d。同时给予康复治疗,包括面肌主动运动训练,闭眼、示齿、皱眉、耸鼻、吹口哨等动作训练,每个动作10下为1组,每日3组;按摩患侧面部,轮刮眼睑,指擦鼻翼等,每次10 min,每日2次;面部护理:温湿毛巾热敷面部,每日2次,每次30 min。

1.4.2 观察指标①面神经功能(Sunnybrook)评分:应用Sunnybrook面神经功能量表评估2组面神经功能。Sunnybrook由静态分、联动分和随意运动分构成,最终分数=随意运动分-(静态分+联动分),总分0～100分,分数高低与面神经功能呈正相关。②面神经麻痹症状评分:根据《周围性面神经麻痹的中西医结合评定及疗效标准》[6]对患者突出症状“抬额受限、皱眉受限、闭目异常及耸鼻受限”进行评估,根据症状严重程度,采取0～3分记,分值越高提示症状越严重。③面部肌电图:采用肌电图仪检测2组瞬目反射潜伏期和面神经传导潜伏期、波幅。

1.4.3 疗效判定标准根据H-B(House-Brackmann)面神经功能[7]评估情况进行判断:治愈为临床症状和体征消失,面神经支配区域功能正常,H-B测试Ⅰ级;显效为临床症状和体征明显改善,面神经支配区域功能基本正常,H-B测试Ⅱ级;有效为临床症状和体征有所改善,面神经支配区域功能有所改善,H-B测试Ⅲ级;无效为未达到上述标准。愈显率=治愈率+显效率。

2 结果

2.1 2组患者面神经功能评分比较治疗前,2组患者Sunnybrook评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后,2组患者Sunnybrook评分均升高(P<0.05),观察组升高幅度大于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者Sunnybrook评分比较 (分,

2.2 2组患者面神经麻痹症状评分比较治疗前,2组患者面神经麻痹症状(抬额受限、皱眉受限、闭目异常及耸鼻受限)评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后,2组患者面神经麻痹症状评分均下降(P<0.05),观察组下降幅度大于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者面神经麻痹症状评分比较 (分,¯

2.3 2组患者面部肌电图指标比较治疗前,2组患者面部肌电图指标比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗4周后,2组患者瞬目反射潜伏期以及面神经传导潜伏期参数均下降(P<0.05),面神经传导波幅升高(P<0.05),观察组下降/升高幅度大于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患者面部肌电图指标比较 (例,

2.4 2组患者愈显率比较2组患者愈显率比较,观察组较对照组更高(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者愈显率比较 (例,%)

3 讨论

本研究基于fMRI观察角刺法联合经筋排刺法治疗难治性周围性面瘫临床疗效,结果观察组愈显率明显高于对照组,提示角刺法联合经筋排刺法能够增强临床疗效。角刺法在发挥穴位主治功效的基础上通过多针多向刺能够扩大腧穴近治范围,激发经气,达到由点及线到面的治疗效果。目前临床常用的角刺法涉及平角刺、三角刺、五角刺、宫刺及犄角刺,本研究所用的平角透刺法属于平角刺,即针身与皮肤表面呈15°或沿皮以更小的角度刺入,一针透两穴或多穴,具有取穴精简、刺激缓和、疗效佳的特点。《素问·皮部论》有云:“百病之始也,必先于皮毛”。《医门法津》记载:“口眼歪斜,面部之气不顺也”。皮部是经络之气散布所在,疾病传变始于卫表,而治疗顽疾诸法皆无效者宜激发皮部、经络气血,以调经通络,达到起沉疴痼疾、祛久缠之邪之效。笔者选取的四白(过巨髎)透地仓、地仓透迎香(上迎香)、地仓透大迎、下关透颊车等,多个穴位协同作用能够激发多条经脉经气,促进气血运行,增强刺激并加强针感传导,疏泄邪气、活血通络,从而消除面神经水肿,促进面部运动功能的恢复[11]。

从经筋循行来看,足太阳之筋(经过面、鼻、眼等)、足少阳之筋(经过额角、目外眦等)、足阳明之筋(经过口角、鼻)、手少阳之筋(循行时从下颌处到目外毗,上结于额角)、手阳明经筋(亦在面颊、鼻旁有分布)、手太阳之筋(循行与颌部和眼外角联系密切)均循行头面部,可见上述经筋循行与面瘫的部位均有所联系。在正气不足,外感风邪或内伤情志饮食等因素影响下,经筋失司导致此病发生。根据“经脉所过,主治所及”“病在筋,调之筋”理论,可以从经筋方面调治。经筋排刺法是在经筋理论基础上发展而来,使用此针法可以促进经筋气血功能的恢复,改善局部肌肉充血和水肿,修复受损的面部肌肉运动群[12]。本次经筋排刺法主要选取患侧面部阳明经筋循行路线腧穴,通过针刺驱除外邪,促进面部经筋功能得以恢复。同时,多排多针刺,能够弥补常规针刺刺激面不够、刺激量不足的情况,更能增加对局部的刺激,能够有效激活局部气血,激发阳明经气,改善久病经脉空虚,涩滞不通,恢复“宗筋主束骨而利关节”的作用。现代研究发现,较大的刺激量可以激发末梢神经-体液-免疫系统,促进神经再生和修复[13,14]。而角刺和经筋排刺法联合更能强化疗效,进一步改善患侧面神经的血液供应,促进局部组织、神经的代谢,加快肌肉、神经功能的恢复等[15]。fMRI是一种大脑成像技术,针刺会对脑区产生一定的影响,借助fMRI技术可以反映针刺对脑效应机制产生的影响,这能够为针刺治疗疾病提供指导性建议,为后续针对性调整针刺方案提供依据,有利于疗效的提高。故而本研究在实施针刺过程中以fMRI为指导。本研究结果显示,观察组治疗后Sunnybrook评分以及面神经麻痹症状评分优于对照组,表明基于fMRI的角刺法联合经筋排刺法可以改善难治性周围性面瘫患者面神经麻痹症状和功能。肌电图可以直观、量化地反映面神经恢复情况,本研究结果显示观察组面部肌电图指标明显优于对照组,进一步说明了上述治疗方案的优越性。

综上可知,基于fMRI的角刺法联合经筋排刺法治疗难治性周围性面瘫临床疗效明显,可以促进患者面神经功能恢复,改善临床症状,提高愈显率。