脐针对全膝关节置换术后患者的辅助镇痛效应观察

刘启明,邵利芳,华慧,穆中杰,黎键,胡柏松,胡淼锋

(杭州市富阳中医骨伤医院,杭州 311400)

膝关节置换术是目前临床治疗严重膝关节病和晚期膝骨关节炎以及改善膝关节痛、畸形和功能障碍的主要手段,但术后疼痛仍是该术式最为常见的并发症[1]。患者选择膝关节置换术的目的是为了重新获得一个无痛、稳定而又有功能的新关节。膝关节置换术后患者不满意度为18.6%[2],部分患者术后存在持续的中度至重度疼痛,约30%膝关节置换术后1年患者仍有持续性疼痛,其中5%～8%膝关节置换术后患者出现夜间的静息痛[3],经久不愈的疼痛常意味着手术的失败。术后早期功能锻炼导致股四头肌痉挛会加重膝部疼痛[4],疼痛的出现让患者对康复锻炼产生抵触心理,影响手术治疗效果。目前临床报道的膝关节置换术围手术期镇痛方式的研究众多,有超前镇痛、自控镇痛、周围神经阻滞镇痛、局部浸润镇痛等多种方式[5-8]。这些方式都取得了一定的疗效,但均存在一定的不良反应及并发症。通过从神经递质、神经生理学、炎症介质等多方面研究发现针刺镇痛的机制,能够减少镇痛药物使用,同时避免药物引起不良反应[9]。脐针是齐永教授新创的针法[10-11],近些年在临床应用越来越广泛。脐针能够明显缓解急性腰扭伤患者疼痛症状,改善腰椎活动功能[12],同时应用治疗膝关节关节炎具有良好疗效[13]。脐针疗法是定位针法,临床治疗痹痛症时,在患者症状、体征等疾病信息表现上,结合肚脐的形态、色泽等确定进针方位治疗[14]。但脐针具体镇痛机制研究较少,本研究观察在常规术后镇痛治疗基础上联合脐针治疗对全膝关节置换术后患者血清肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor-α, TNF-α) 和 白 介素-6(interleukin-6, IL-6)水平的影响,探讨脐针对全膝关节置换术后镇痛的作用机制。

1 临床资料

1.1 一般资料

纳入2019 年6 月至2021 年6 月初次在杭州市富阳中医骨伤医院行全膝关节置换术的患者70 例,采用随机数字表法将患者分为试验组和对照组。试验组男4 例,女31 例;平均年龄(70±7)岁。对照组男5 例,女30 例;平均年龄(69±3)岁。两组患者性别和年龄比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准

符合《骨关节诊治指南(2007 年版)》[15]中膝关节骨关节炎的诊断标准。

1.3 纳入标准

符合膝骨关节炎的诊断标准,且X线K/L分级为Ⅲ和Ⅳ级;膝关节疼痛,活动受限,行走困难,保守治疗无效;入院后完善检查,确认有全膝关节置换术手术适应证;患者要求手术治疗,并签署手术风险同意书及自愿进入研究的知情同意书。

1.4 排除标准

年龄40 岁以下或80 岁以上者;体质量50 kg 以下或80 kg 以上者;合并严重心、肺、脑等重要脏器疾病者;严重骨质疏松者;早期神经缺失者;不配合锻炼者。

1.5 剔除、脱落和中止标准

入组后发现不符合纳入标准者;填写虚假、不完整信息材料者;发生严重不良事件或并发症不宜继续接受试验者;自行退出者;受试者依从性差;缺失病例数据无法填补者。

2 治疗方法

2.1 对照组

患者术后留置硬膜外镇痛泵镇痛。具体包含吗啡、罗哌卡因及氟哌利多,配置在96 mL 的0.9%氯化钠溶液中(吗啡、罗哌卡因及氟哌利多具体含量需要根据患者体质量、年龄、性别等因素决定)。术后即刻开始给药,常规给药速度2 mL/h,患者自控量为0.5 mL/15 min,术后镇痛总时长为48 h,硬膜外镇痛泵在药物用完后由麻醉师拔除。术后当天开始常规口服塞来昔布200 mg,每日2 次。术后6 h 待麻醉清醒后、术后第1天和术后第2 天给予手术处放置冰袋冷疗30 min。

2.2 试验组

在对照组术后留置硬膜外镇痛泵镇痛基础上,联合脐针治疗。选坤位、艮位、兑位和离位进针(详见图1)。患者取仰卧位,以脐部位中心并向周围皮肤常规消毒,选用0.25 mm×25 mm 一次性无菌针灸针,以脐为中心斜刺10～15 mm,留针30 min,每5 min 行针1 次,边行针边嘱患者缓慢主动屈伸膝关节。从术后第1 天至术后第14 天,每日治疗1 次。

图1 脐内八卦全息图

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 疼痛视觉模拟量表(visual analog scale,VAS)评分

评估两组患者术后第1、7、14 天的疼痛程度。在患者静息状态和活动状态下,进行VAS 评分。分值越高说明疼痛越严重。

3.1.2 血清TNF-α和IL-6 水平

两组分别于术后第1、7、14 天治疗后抽取患者静脉血,采用酶联免疫吸附法检测血清TNF-α和IL-6 的水平。

3.2 统计学方法

采用SPSS22.0统计软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示,两组间比较采样两独立样本t检验,组内比较采用配对样本t检验,重复测量数据比较采用重复测量方差分析。计数资料比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.3 治疗结果

3.3.1 两组各时间点VAS 评分比较

术后第1天,两组静息状态和活动状态VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。术后第7、14 天,两组静息状态和活动状态VAS 评分均低于术后第1 天(P＜0.05),试验组静息状态和活动状态VAS 评分均低于对照组(P＜0.05),组间和时间存在交互作用(P＜0.05)。详见表1。

表1 两组各时间点VAS评分比较(±s) 单位:分

表1 两组各时间点VAS评分比较(±s) 单位:分

注:与同组术后第1 天比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

VAS评分 对照组(35例) 试验组(35例)术后第1天 术后第7天 术后第14天 术后第1天 术后第7天 术后第14天静息状态 5.86±0.55 3.29±0.621) 2.37±0.651) 5.77±0.60 3.00±0.641)2) 1.66±0.641)2)活动状态 6.00±0.69 3.43±0.661) 2.34±0.771) 6.03±0.62 3.17±0.661)2) 1.74±0.661)2)

3.3.2 两组各时间点血清TNF-α和IL-6 水平比较

术后第1 天,两组血清TNF-α和IL-6 水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。术后第7、14 天,两组血清TNF-α和IL-6 水平均低于术后第1 天(P＜0.05),试验组血清TNF-α和IL-6 水平均低于对照组(P＜0.05),组间和时间存在交互作用(P＜0.05)。详见表2。

表2 两组各时间点血清TNF-α和IL-6水平比较(±s) 单位:pg·mL-1

表2 两组各时间点血清TNF-α和IL-6水平比较(±s) 单位:pg·mL-1

注:与同组术后第1 天比较1)P＜0.05;与对照组比较2)P＜0.05。

项目 对照组(35例) 试验组(35例)术后第1天 术后第7天 术后第14天 术后第1天 术后第7天 术后第14天TNF-α 192.59±15.35 190.42±20.011) 185.99±18.631) 193.78±16.47 185.93±20.661)2) 159.23±13.221)2)IL-6 21.01±2.25 20.65±1.971) 18.06±2.761) 21.22±1.85 19.71±2.301)2) 15.33±1.721)2)

4 讨论

全膝关节置换术是目前临床治疗终末期膝骨关节炎终极方式,然而手术切口及术后康复锻炼造成疼痛是影响患者膝关节功能恢复最大障碍,同时术后疼痛降低患者对手术治疗预期,降低手术治疗满意度。术后疼痛导致患者无法下床活动,长时间卧床及膝关节置换均是导致血栓形成高发因素,同时继发坠积性肺炎、泌尿道感染等增加患者经济负担及住院时间。目前临床针对全膝关节置换术后镇痛种类繁多,但常用的非甾体类、阿片类镇痛药物会导致高龄患者消化道出血、心脑血管事件等不良反应风险高发。

针灸镇痛是中医学较为特色的治疗方式,尤其是近些年随着科技进步,对针刺镇痛机制机理研究进一步深入,验证其独特疗效[16-19]。脐针属于针刺疗法中的一种,其采用针刺脐部对应部位达到调整阴阳平衡和祛除疾病的目的[10]。《医学起源》:“脐者,肾间动气也,气通百脉,布五脏六腑,内走脏腑经络……上至泥丸,下至涌泉。”表明脐与脏腑经络之间联系密切。脐又称神阙穴,是全身唯一能够看得见、摸得着的穴位,位于腹部中央,为任脉要穴。脐带分离后,原本循先天之经成放射形网络状运行的先天之气逐渐蛰伏于脐之深部。后天之气通过十二经络、奇经八脉沟通连接于脐,为脐疗调整全身疾病提供了“器”之范畴的物质基础。“脐洛书全息图”与人体各部位的生物全息类似,均为身体结构一一对应的“结构全息”,对于痛症或身体局部的器质性改变疗效甚好[20]。研究[21]发现,脐针治疗用于髌骨骨折术后膝关节疼痛治疗具有较好疗效,同时能够加快膝关节功能恢复。黄高莹等[22]研究发现,脐针联合阳和汤治疗阳虚寒凝型膝骨关节炎能够缓解关节疼痛、肿胀,同时能够抑制TNF-α、IL-6、IL-1 的分泌和释放,减轻患膝疼痛,提高临床疗效。对于肝肾亏虚型膝骨关节炎患者,根据具体膝部痛点进行经络辨证于脐部对应取穴,同时配伍脐针补肾三针治疗,能够较好改善患者膝部疼痛和关节功能活动[23]。

易医脐针认为“凡病源于脏,凡病落于脏”,全膝置换术后,膝部手术创伤,中医学认为“脾主肌肉”“脾主四肢”,参照“脐内八卦全息”选坤位,坤主脾,属土;手术创伤后膝部气滞血瘀,“不通则痛”,而“山泽通气”法是通之大法,取艮位和兑位;根据病机十九条“诸痛痒疮,皆属于心”,离主心,心主血脉;四穴位合用可取得祛瘀通络、行气止痛之效。

本研究结果表明,在术后常规镇痛治疗基础上联合脐针治疗有助于缓解全息关节置换术后疼痛,抑制TNF-α和IL-6 的分泌和释放。