风险管理视角下心血管疾病患者发病风险沟通体验质性研究

梅兴燕 吕美荣 李玉荣 武甜甜 杨淑红 贾庆运 张肖

1临沂市人民医院护理部，临沂 276000；2临沂市人民医院产科六病区，临沂 276000；3临沂市人民医院创伤外科，临沂 276000

心血管疾病是人类健康的主要威胁因素，不健康的行为是疾病复发的主要诱因［1］。据世界卫生组织统计，我国约3.3 亿人患有心血管疾病，具有较高的患病率及病死率，预计到2030 年，死亡人数将达到2 220 万，低收入和中等收入国家占3/4 以上［2-3］。相关研究显示，多数患者缺乏心血管疾病风险相关知识知晓率，将风险沟通理念应用于心血管疾病患者风险健康教育可提高患者风险应对能力及风险管理能力，降低其心血管事件的发生率和再入院率［4-6］。风险沟通是个体、群体与机构间应对有关信息进行相互交流与互动的过程，可促进个体在沟通中不断学习和汲取相关知识，并审慎的做出判断，提高其风险预判能力［7-8］。然而，护患风险沟通具有双重影响，风险沟通有助于患者改变不良的健康行为，但沟通不良可能会导致患者对疾病产生紧张、焦虑等负性情绪，影响护患之间的有效沟通［9］。在疾病风险管理理论下，适宜的风险沟通，有利于医护人员将心血管疾病危险因素准确传达给患者，使人们在做出健康管理决策的同时，进一步提高患者对疾病风险沟通的认知水平［10］。因此，基于风险管理视角下的心血管疾病患者发病风险沟通在疾病认知和健康宣教中显得尤为重要。本研究基于风险管理理论，从患者角度深入了解其护患沟通过程中的需求及期望，并通过适宜的风险沟通工具帮助患者管理心血管疾病的危险因素，以期为心血管疾病高危人群危险因素干预方案的构建提供实证依据。

对象与方法

1.研究对象

采用目的性抽样法以达到最大差异化，综合考虑纳入研究对象的性别、年龄、文化程度、职业、付费方式、诊断等因素，以获得不同的疾病发病风险沟通体验。选取2022 年9月至11月在临沂市人民医院心血管内科就诊的12例心血管疾病患者为访谈对象。纳入标准：⑴符合心血管疾病的诊断标准；⑵年龄≥18 岁；⑶意识清楚，言语交流无障碍；⑷病情稳定并同意接受调查者。排除标准：⑴有认知功能障碍或者器质性精神障碍者；⑵病情急剧恶化者；⑶合并其他重大疾病者。样本量按信息饱和原则确定，即以受访者的资料重复出现、并且资料分析时不再有新的主题呈现为标准。本研究共纳入12 例心血管疾病患者，编号为N1～N12。受访者一般资料见表1。

本研究已通过临沂市人民医院伦理委员会审批审查（YX200625）。

2.方法

2.1.研究方法 本研究主要采取半结构式深度访谈法及观察法，研究小组根据研究目的、文献回顾及专家指导意见拟定访谈提纲。正式访谈前研究小组分别对接受过疾病发病风险沟通的2 例心血管疾病患者进行预访谈，根据访谈结果不断补充与修正访谈提纲；访谈过程中，鼓励受访者表述其内心真实体验。本研究结合患者对疾病风险感知、风险防范与风险管理等看法的内心真实体验，拟定具体访谈提纲，具体如下：⑴您对心血管疾病了解多少，如何看待疾病诊疗过程中护士对疾病的风险评估与防范？⑵在疾病诊疗中，您参与过风险评估与沟通吗？能具体谈谈参与的感受吗？⑶在诊疗过程中，您主要与谁进行疾病风险沟通？或者您认为与谁沟通会影响沟通效果？为什么？⑷您在参与风险沟通中，您的想法与医护人员的建议发生过冲突吗？为什么？是如何解决的？⑸您觉得在与医护人员进行风险沟通时，哪些疾病风险信息对您的帮助较大？通过哪些方式获得相关信息呢？

2.2.资料收集方法 本课题研究小组成员在系统学习质性研究方法及心血管疾病发病风险沟通内容后，由笔者对12 例心血管疾病患者进行面对面访谈。访谈前向受访者进行自我介绍，告知访谈对象本研究的目的、方法、内容及意义，并承诺对其研究内容及结果进行保密，经患者同意后，签署访谈知情同意书。访谈过程中，实时观察并记录受访者表情与肢体语言，用录音笔录音，加以现场笔记，电话与微信形式进行的访谈使用录音电话或视频通话的形式保存访谈资料。访谈地点遵从患者意见，以环境安静的医护办公室或病区示教室为佳，访谈时间为30～60 min，访谈结束后24 h内将录音转为文本，并及时整理与分析。

2.3.资料分析方法 资料分析与整理采用Colaizzi 7 步分析法［11］：反复仔细阅读所有访谈材料；反复推敲与思考，摘录有意义的陈述；总结提炼有意义的陈述并进行编码；形成主题、主题群、范畴；总结主题与每个研究对象相关的编码语句，并对其进行实际、详细、完整的描述；陈述构成该现象的本质结构；将最终的分析结果反馈给研究对象，求证内容的真实性。为提高研究质量及可信度，本研究采用合众法对资料进行整理与分析：由2 名研究者对研究结果共同整理、归纳及分析，并不断对分析结果进行比较和校准。

2.4.质量控制 本研究已通过医院伦理委员会审批审查，并征得医院与相关科室的许可。访谈前，访谈者已接受质性研究的统一培训。访谈提纲由研究者通过查阅文献及专家指导共同制定，并在正式访谈前进行预访谈，及时对访谈内容进行调整与完善；访谈时，访谈者保持中立并且根据不同被访者特点采用适当的沟通访谈技巧，引导其完整、准确表达内心真实想法；访谈结束后，采用合众法进行数据整理与分析以确保结果的可靠性。

结 果

1.主题1：风险沟通的迷茫与困惑

1.1.对疾病沟通缺乏重视意识 部分患者在就诊过程中会无视医护人员提供的疾病相关信息，且当患者接收到这种普适性信息时会认为这些信息与自身疾病无关。N3：“反正医生和护士说了那么一大堆话，我觉得和我得这个病一点关系都没有，说了也是白说。”N12：“护士总跟我说该注意什么，这些我都知道，跟我说的越多我反而觉得越没用，我也不知道你们说的这些和我得病有什么必然的联系啊。”N10：“你看我要是在乎你说的这些，我也就不得这个病了。”多数患者在访谈过程中均表示自己所获取的信息很模糊或者与他人所表述的不一致。N6：“你们有的说让我多运动，有的人说让我多休息，我都不知道该听谁的话，你们说的都不一样。”N2：“刚开始住院的时候医生说血压太高，手术有风险，让我把血压降下来再给我做手术，都这样了，还能有什么风险。”

1.2.沟通信息的缺失和遗忘 多数患者在访谈过程中表示自己并没有接收到疾病风险沟通的相关信息，这可能与医务人员和患者沟通时信息传递的时机、方式不同有关，使得患者无法接收到医护人员所提供的疾病相关信息。N1：“我觉得医生和护士在我就诊的过程中并没有对疾病发生的原因和治疗进行详细讲解，我怎么想不起来啦。”N10：“我没想着护士跟我说过这个事啊，也可能是我没注意听，你们光说没有用，我们也都听不进去。”N3：“我一直在问医生这个病怎么治疗，有什么好办法，医生就像机器人一样，问一句答一句，你们说的我都听不懂，不知道我这个病到底有什么风险，听不懂就不想再问了。”

1.3.有效信息区别困难 当患者对疾病诊疗过程感到困惑时，会通过多种途径寻找疾病相关信息，而医护人员在解释疾病的发生、发展及治疗经过时患者会重视其疾病的治疗过程及效果，忽视其对疾病本身的认知，且在此过程中信息来源越多，解释越多样，患者越难识别其有效信息。N4：“医生和护士也都嘱咐我了，我都分不清哪个是重点，各有各的说法，我都不知道该听谁的。”N8：“医生在办公室和我说了一大堆，我也听不明白，只记住我这个病是治不好的病，得常年吃药，我一听常年吃药，哪还能听进去别的话啊，我就害怕的不行，紧张的晚上都睡不好觉。”N9：“你们一会说这个得注意，那个得注意，到底哪个最重要，各说各的，我反正分不清。”

2.主题2：风险沟通的态度与应对

2.1.主动被动沟通 心血管疾病患者在经历了躯体与心理困扰后，会通过整合各方资源，并采取措施来应对沟通中可能发生的不良结果。本研究中部分患者会主动寻求疾病诊疗过程中的风险信息。N11：“护士，你说我做了手术后会不会有很大的风险啊，不做手术能不能行，我要不然问问大夫吧。”N5：“其他的无所谓，我还挺想问问大夫我这个病为什么会有那么多该注意的地方，为什么会有那么大的风险？不治疗的话会不会有其他的风险啊？”但也有部分受访者表示自己不愿意过多地询问自己的病情，仅仅依赖于医护人员提供的口头专业信息。N3：“我觉得我不需要再去问大夫了，也就这样了，再问也没有什么太大的作用了。”N12：“自从知道需要终生服药后，我就不想再问了，问了也没什么用。我现在也没有太大的期望，反正也治不好，问问就能治好病？”

2.2.趋利避害式沟通 本研究中，部分受访者会选择回避有关疾病的坏消息，但仍希望相关专业医生告知其治疗的相关信息。N9：“我去过好多个医院，也在网上查过，不是不想听你们的建议，我也是因为害怕啊，害怕自己这个病有什么不好，一听有风险我就头皮发麻。”N7：“我知道我这个病什么情况，所以你们不要总是讲不好的东西，我也不想知道，你还不如跟我讲讲有什么好方法治我这个病。”N2：“我才不想听你们说的那些风险，我这还没开始治病，倒是先让你们吓死了，心理压力太大了，你们可别跟我提这些不好的事，多给我讲点好的病例。”

2.3.替代性沟通 风险沟通的本质是医患双方平等的交互分享信息，从而在疾病诊疗上达成共识，这一行为需医患双方共同努力，提高患方在疾病管理中的参与度和治疗依从性［12］。但患者为了避免其疾病引起的恐慌，在参与风险沟通的过程中会主动屏蔽坏消息或自身不利的消息，且家属会在信息寻求的过程中替代患者参与疾病风险沟通。N7：“你们跟我沟通的时候，别跟我说一些不好的东西，我害怕，让我对象去跟你们沟通吧。”N11：“是我家属和大夫去谈的话，我这个人心眼小，听不得不好的东西，所以有什么坏事都不让我知道，我也不想打听啊。”N5：“现在大夫都是找我对象谈话，和我沟通的时候都尽量往好的方向说。”

3.主题3：风险沟通的认知与期望

3.1.风险沟通的信息需求 心血管疾病患者从诊断初期至选择最终的治疗方案，往往会经历较长的思考时间，且经历风险沟通的困惑与迷茫阶段，患者会重新认识风险沟通的意义，并积极寻求与疾病诊疗相关的所有信息。N1：“我想知道以前病号手术的时候有什么风险，做完手术后有没有出现什么并发症，让我心里有个数。”N11：“要是你们有那种讲座就好了，这样我们就可以时不时的去听听，让我们不至于对这个病那么恐慌。”N9：“也不是我不愿意和你们谈话，你们医生谈话的时候气氛别搞得那么紧张，说的通俗易懂点，我反而觉得和护士沟通起来更容易，更让人舒心，讲的内容也详细，我们也爱听，以后你们就多给我们讲讲这个病该注意什么吧！”部分患者表示在不同时期医护工作者可以针对其个体差异做出风险评估。N4：“别的患者什么情况我不知道，但你们必须结合我实际的病情跟我好好谈谈这个病到底有什么风险，我做了手术后有什么风险，我出院回家后万一再次发病我该怎么办？”

3.2.期望多样化的沟通形式 大部分受访者表示风险沟通的方式和渠道需多样化。N11：“比起那种只是跟我口头上说有啥风险，不如结合像这样的数字或者检查结果拿给我看，我会觉得确实是有风险，这样的方式我觉得很有用。”N3：“我觉得大夫在和我们沟通的过程中可以结合具体的东西，像一些检查报告，虽然我们看不懂，但会给我们加深印象，让我们对这个病有个更清晰的了解。”N9：“像这个病的手术前后的风险知识可以放在电视上，或者给在谈话前给我们发个小册子我们先了解了解。”

讨 论

1.转变患者的风险沟通认知，提高其风险管理的能力

疾病相关的风险沟通其目的是使患者在做出正确决定基础上，采取实际行动保护自己，进而提升其自身的风险管理能力［13］。转变心血管疾病患者风险沟通认知，会对其身心健康及疾病诊疗过程中相关健康行为产生影响，为患者提供个体化的风险信息是心血管疾病精准预防策略中至关重要的一步［14-15］。本研究结果显示，多数心血管疾病患者表述自身无法理解风险沟通对其疾病的重要性，对疾病沟通缺乏重视，且在诊疗过程中无法正确识别有效信息，加之医护人员偏向于对疾病的健康宣教，忽略了疾病诊疗过程中风险沟通的重要性，造成患者对风险沟通的认知存在偏差，这可能与医护人员普遍缺乏风险沟通的经验有关。相关研究证实，以危险因素为着力点的预防计划可以有效提高患者对疾病风险沟通的认知［16］。因此，医护人员与患者沟通前需要接受疾病风险沟通的相关培训，学习疾病风险沟通的知识和沟通技能；掌握患者每个阶段风险管理认知的具体表现，根据其个体差异让患者了解其自身疾病的风险；此外，需从患者的角度出发，理解患者在风险沟通中的感受，正确把握患者参与风险沟通的阶段性特征，动态观测其心理变化历程并掌握其应对方式，引导患者积极转变传统的疾病诊疗参与方式，使其积极参与疾病风险沟通。

2.评估患者沟通过程中的不良行为，提供个体化风险沟通策略

有效的沟通不仅可以获得信息和共享信息，还可调节患者的心理状态，减少其不良的健康行为［17］。多项研究显示，积极参与疾病风险沟通可有效改善患者在信息交换中的不良行为，提高患者潜在获益感，降低其对疾病的不确定感［18-19］。本研究结果显示，患者在经历了身心困扰后，会自动屏蔽或回避与疾病有关的信息，且对个体化风险评估形式、风险沟通管理模式以及多样化信息的需求较为突出。这与Gidlow 等［20］和Artmann 等［21］研究结果一致。个体化的风险沟通是降低心血管发病率的关键环节，有助于患者做出正确的决定并采取积极的预防行为［22-24］。因此，掌握个体的预防潜力，并通过制定多样化的预防策略，是提高个体了解其疾病状况的最佳选择。临床医务人员应明确评估患者在风险沟通中的不良应对行为，鼓励患者积极参与疾病风险沟通，指导其制定具体化的预防策略，并定期随访；同时，医疗机构应加强对风险沟通专业人员的培训，提高个体化风险评估、风险预防的认知水平，并根据风险沟通的特点，与患者建立平等的沟通关系，改进其沟通的方式。

3.优化患者风险沟通宣教内容及模式，重视其应对行为

本研究不仅通过侧面勾勒出心血管疾病患者风险沟通过程中的心理体验，还深入了解患者面对迷茫期出现身心困扰时采取了哪些应对行为。Mentrup 等［25］认为患者接受风险沟通健康宣教后，会从不同角度来看待事物，并迫切想了解与疾病相关的危险因素。这与本研究结果一致，患者会主动寻求与风险沟通相关的信息需求，并期待临床医务人员能够为其提供个体化的风险信息，创新风险沟通宣教形式。因此，医护人员在为患者进行健康宣教时要客观地评估其病情、病程、疾病风险感知及行为改变的动机，并根据心血管疾病特点、教育方式的不同为其提供多种形式的健康教育形式，院外的患者可通过移动健康服务平台、电话随访、微信及QQ 视频方式对患者实施监测与指导，满足患者的医疗服务及风险沟通的信息需求；同时，对于患者在风险沟通中的态度，医护人员应理解患者的感受，鼓励患者倾诉内心感受，根据患者的不同表达改进沟通方式，为患者提供情感、社会交往、正性信息传导等方面的支持，构建患者、家属、医护人员共同应对疾病的风险沟通模式，促进患者、家属、医护人员之间进行有效的沟通交流。

小 结

本研究通过对12 例心血管疾病患者访谈资料的比较分析，患者的内心体验主要表现对风险沟通的迷茫与困惑、风险沟通的态度与应对、风险沟通的认知与期望。本研究发现，大多数心血管疾病患者在疾病风险沟通过程中存在诸多阻碍因素。因此，建议医护人员充分重视疾病发病风险沟通的重要性，转变患者的风险沟通认知，提高其风险管理的能力，同时，评估患者沟通过程中的不良应对行为，为患者提供个体化、多维度的风险沟通策略。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明梅兴燕：酝酿和设计试验，起草文章；吕美荣：对文章的知识性内容作批评性审阅；李玉荣、贾庆运：指导；武甜甜：统计分析；杨淑红：采集数据；张肖：获取研究经费，行政、技术或材料支持