基于六经开阖枢理论浅析失眠※

周虹池，王政研，周浩，黄祖波，王超

（1.成都中医药大学，四川成都 610075；2.四川省中西医结合医院，四川成都 610041）

失眠是以频繁而持续的入睡困难和／或睡眠维持困难导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍，是临床常见的睡眠障碍［1］。研究表明，中国失眠的患病率为15%，且发病年龄有年轻化趋势［2］。长期失眠不仅损伤患者的记忆力及认知能力，还对心脑血管存在潜在危害［3-4］。西医治疗失眠以口服药为主，如艾司唑仑、佐匹克隆、唑吡坦等药物，此类药物在不良反应及戒断症状等方面较传统镇静催眠类药物有所改善，但仍有研究表明，长期口服该类药物存在记忆力及认知行为能力的损害［5-6］，用药时需谨慎。故目前治疗失眠以非药物疗法为主，中医在治疗失眠方面发挥着明显的优势［7］。

1 失眠的病因病机

失眠又称为“不寐”“不得眠”“不得卧”等，《难经》中“老人卧而不寐，少壮寐而不寤”首先出现不寐一词，但通常作为其他疾病的伴随症状。《灵枢·大惑论》有“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣”的记载，自此“阳不入阴”被认为是失眠的病机［8］。张仲景从六经辨治失眠，认为其病机不外乎气血失调、阴阳失和，认为少阴、厥阴病引起失眠情况较多见，并在此基础上进行六经病的辨证治疗，如《伤寒论》载：“少阴病，得之二三日以上。心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”脏腑失和也被认为是导致失眠的常见病机，《三因极一病证方论》载：“忧伤肺者，心系急，上焦闭，荣卫不通，夜卧不安。”“补心肾虚……神志不宁，睡卧不安。”可见，失眠与心、肺、肾等脏腑关系密切。《医宗金鉴》载：“不寐之故，大约有五：一曰气虚，一曰阴虚，一曰痰滞，一曰水停，一曰胃不和。”由此可知，古代对于失眠病因病机的阐述不外是营卫阴阳不和、气血失调、脏腑受损等，但均是“阳不入阴”理论的继承与延续。

西医对失眠的病理生理机制尚未完全明确，主要通过“3P模型”“过度觉醒假说”解释失眠。3P模型系统探讨了易感因素、诱发因素和维持因素在急性失眠及失眠从急性发展到慢性过程中的作用［9］。易感因素指遗传、人格等因素而存在部分人群具有失眠易感的特质；诱发因素指某些应激或压力事件导致失眠的发生，且通常表现为急性失眠；维持因素指失眠得以持续的行为和信念，而对短期失眠导致的不良睡眠行为采用不当的干预策略，也会导致长期失眠。过度觉醒假说是在3P假说基础上提出的，该假说认为失眠是一系列认知-行为和神经-生物层面的因素交互作用的结果，表现为在睡眠期间脑电频率较高，激素分泌异常，全身和大脑代谢激活增加，心率和交感神经系统激活升高［10-11］。此外，现代研究发现，线粒体的功能障碍可导致能量产生异常，与失眠的发生有密切关系，而线粒体受生物钟的调控产生融合与分裂，与营卫周期性运行规律高度吻合［12］。

2 从六经开阖枢理论论营卫

六经开阖枢理论以气为物质基础，通过开、阖、枢之间的分工合作，调整阴阳变化而体现。太阳、太阴为开，可输布营卫，运化水谷精微，为营气化生提供通道；阳明为两阳之阖，多气多血，可腐熟水谷，纳阳储能，为营卫生成提供物质基础。厥阴为两阴之尽，可藏血舍魂，安神定魄。少阴、少阳为枢，贯通上下，沟通内外，维系阴阳。营卫气的规律运行对人体睡眠节律起到重要的作用。《素问·阴阳离合论》曰：“太阳为开，阳明为阖，少阳为枢……太阴为开，厥阴为阖，少阴为枢。”以此来比喻三阴三阳就像门闩、门扇、门轴一样调节阴阳，控制营卫之气运行。开阖枢理论从经络气化理论认识疾病的发生机制，无论是三阳开阖枢异常、三阴开阖枢或阴阳开阖枢失调，均可致营卫不和，从而影响睡眠，如开机不畅导致入睡障碍，枢机不利使睡眠难以维持，气机失阖可能导致早醒等［13］。可见，营卫各司其职对睡眠的质量起着重要作用。

2.1 开与营卫运行 “夫开者，所以司动静之基”，太阳、太阴为开，是指经气向上、向外的运动状态。太阳为营卫之总司，营卫由太阳而入，太阳作为“门闩”，正常情况下应该处于“开”的状态，才能使体内营卫之气正常出入运行［14］。《灵枢·营卫生会》云：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十度而复大会，阴阳相贯，如环无端。”营气运行于经脉中，卫气运行于经脉外，并在阴分阳分相互贯穿，如此像圆环般周而复始。卫气的循行以“外”为主，因此依赖太阳之“开”以确保卫气的正常运行，否则卫气郁闭不出，或致营卫不和，影响卫气由阳入阴，均可导致“目不瞑”［15］。太阴之气的正常运行可保证水谷精微的生成与输布。《灵枢·邪客》载：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气，分为三隧……营气者，泌其津液，注之于脉，化以为血，以荣四末，内注五脏六腑，以应刻数焉。”《灵枢·营卫生会》记载：“中焦亦并胃中……上注于肺脉乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”营气的生成与运行均依赖太阴之气的正常推动。因此，太阳之“外门”与太阴之“内门”的正常开启、内外呼应是保证营卫生成及正常运行周身的前提条件。《灵枢·营卫生会》云：“老者之气血衰，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”太阴脾经气化运动正常能保证水谷精微正常输布，保证营气生成。

2.2 阖系营卫生成 “阖者，所以执禁锢之权”，阖为在里、在内的形式，为病情持久、病邪入深的阶段。明·吴崑言：“阳明在里，受纳阳气谓之阖。”手足阳明之大肠经与胃经，其气皆降；两脏配合以受纳腐熟水谷，传导糟粕。《灵枢·营卫生会》曰：“人受气于谷，谷入于胃……皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”胃通过消磨收纳食物化为水谷精微，为营卫之气的生成提供物质基础。《素问·逆调论》曰：“不得卧而息有音者，是阳明之逆也，足三阳者下行，今逆而上行，故息有音也……故不得卧也。”阳明经当以降为顺，如若其气不降反升，上扰清窍，就会影响睡眠。

厥阴主阴血潜藏，“人卧则血归于肝”，厥阴闭藏的气化特征是肝藏血生理功能发挥的基础。《血证论·卧寐》曰：“肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”肝血充足，魂可内守，故“魂归于肝而寐”。厥阴藏三阴之气，为阴气之极、两阴交尽，故厥阴的气化运动可推动阴气向阳气的转化。肝主疏泄，体现在肝对情绪的调控上，《黄帝内经》云：“若数谋不决，或情志不畅，则肝气郁结，气枢不转，欲伸则内扰神魂而致不寐。”因此，肝失疏泄，气机升降功能异常，魂不内藏而扰神，也会导致失眠。有学者认为厥阴系统具有为人体潜藏阴气、生发阳气、调畅气机、控制情绪的功能［16］。

2.3 枢为营卫联系 “枢者，所以主转动之微”，枢能对人体进行整体调节，这种调节功能被总结为表里内外的调节、气血阴阳的变化等［17］。少阴少阳是阴阳相交的重要门户，少阳位于表里之间，维系着太阳、阳明气机的升降出入运动，故被喻为阳气之“枢”。若少阳经功能失常，两阳经之气失去维系，运行受阻，久之郁于本经，故有“凡郁结皆从少阳论治”之说［18］。少阴之经，其气机出入于太阴、厥阴经之间，维系两阴经的升降出入运动，故被喻为阴气之“枢”。少阴之气运动失常，太阴、厥阴经气机的转输运行失去维系与交流的通道，致营阴郁阻于脉内而不通。阳不入阴被认为是失眠的主要病机，枢机的正常运行在引阳入阴方面发挥着不可替代的作用。《灵枢·大惑论》载：“夫卫气者，昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”卫气夜藏于阴，从少阴开始行于阴，少阴枢机不利，卫气失于潜藏，壅滞脉中，营卫之气循行失序而出现失眠。

开阖枢理论在失眠方面的应用较少被提及，却常应用于临床实践操作中。1项荟萃分析发现神门、三阴交是临床治疗失眠的常用穴位［19］。三阴交归属脾经，为三阴经之交会穴，可三阴同调。神门属少阴经，可协太阴、厥阴之开阖运动，两穴相配，三阴经开阖有序，阳气得藏。张晋教授将开阖枢与《伤寒论》之“六经欲解时”理论结合起来，在时间上，根据失眠患者症状发生时段，对应三阴三阳运动节律选择不同经方；在空间上，采用“龙砂开阖六气针法”从空间方位作为切入点治疗失眠［20］。张超［21］在开阖枢理论基础上治疗“阳明不降”型失眠，选用麦门冬汤助阳明发挥闭藏功能，使三阴三阳周期恢复正常，此法取得的远期疗效优于西药治疗。冯泽慧等［22］研究发现，以通巅疏肝针法联合乌梅汤调节厥阴经，可使失眠患者多巴胺（DA）水平降低，5-羟色胺（5-HT）水平升高，而这两种物质被认为是人体睡眠-觉醒系统中的关键神经递质。

3 病案举例

患者，男，46岁，2021年10月4日初诊。主诉：于1个多月前受凉后出现入睡困难，辗转数十分钟不可入眠，眠浅，多梦易醒。现症见：入睡时间明显延长，夜间无诱因惊醒3～4次，伴盗汗，晨起后感周身酸痛、头晕、乏力明显，午后上述症状可自行好转，未见视物旋转、恶心呕吐、心慌心悸等症状，小便正常，大便不成形，舌淡，苔厚腻，脉沉。西医诊断：失眠。中医诊断：不寐（气虚湿阻）。予中药助眠汤加减：五味子20 g，炒酸枣仁20 g，首乌藤15 g，当归20 g，盐知母10 g，醋延胡索12 g，僵蚕15 g，黄芪40 g。5剂，每日1剂，水煎，早晚各服1次。10月12日患者复诊，诉服药后睡眠质量明显改善，夜醒次数减少，晨起无酸痛感，乏力明显好转，但入睡时间仍较长。在前方基础上，黄芪用量减半，去僵蚕、知母，5剂，每日1剂，水煎，早晚各服1次。后未再复诊。

按语：《灵枢·营卫生会》载：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑皆以受气，其清者为营，浊者为卫。”水谷精微上输到肺，经过肺的宣发输注至五脏六腑，并在此过程中分化为精粹之“营气”及剽悍之“卫气”。可见，营气的生成以水谷精微为物质基础，并依赖太阴经之肺脾功能的正常发挥进行通调运化。患者因受凉出现失眠，风寒犯肺，肺气受损，失于宣降，一是影响水谷精微的宣散，致营卫之气转化受阻，二是导致肺通调水道能力降低，日久水湿困脾，加之患者平素嗜辛辣肥甘，脾虚更盛，运化无力，六经之“开”失职，开阖失司，水谷精微生成无力，营气减少，卫气内伐，故出现入睡困难。患者为中年男性，肾气渐衰，少阴枢机不利，阴阳失于维系，卫失潜藏，导致夜间易醒。助眠汤以炒酸枣仁为君药，内养营血可安神，外敛营阴止虚汗，为宁心安神、固虚敛汗之要药；五味子敛肺滋肾，敛汗止汗，故为臣药。炒酸枣仁、五味子味酸，均入厥阴为阖，内收外敛，用于治疗阴血不足引起的心神不宁等症。首乌藤、当归配伍，兼顾太少厥阴，调控阴气运行之通道，以助营阴之潜藏；盐知母味咸入少阴，调节少阴枢机，使卫气潜藏有时，三药共为佐药。醋延胡索、僵蚕为使药，延胡索理气止痛、活血散瘀，僵蚕祛风通络止痛。在养心安神的基础上，使用理气活血通络之品，可通营卫之道，使营卫进出自如，兼顾患者周身疼痛不适、乏力症状，并与当归、黄芪配伍，活血而不伤正，养血安神。全方开阖相伍，辅佐以枢，使营卫各司其职，引阳入阴，调整人体正常睡眠节律。

4 小结

开阖枢可以概括三阴三阳生理功能及其相互联系，阳经的开阖枢主要影响阳气升发，阴经的开阖枢主要影响阴气收纳。人是一个有机的整体，无论营卫、阴阳的平衡，还是脏腑功能的协调，都依赖开之升发、阖之收敛、枢之维系。清·张志聪云：“舍枢不能开阖，舍开阖不能转枢。”唯有开阖枢之间功能相互配合、正常发挥各自功能，才能使营卫各司其职，引导阳气正常入阴，从而保证人体正常的睡眠节律。因此，在临床治疗失眠时，从六经离合运行规律方向调理气机以治疗睡眠，也能取得很好的疗效。