化痰活络饮临床验案4则※

刘凯，张莹，惠振亮

［1.陕西省渭南市蒲城县医院，陕西渭南 715599；2.陕西省中医医院，陕西西安 710003；3.西安交通大学第一附属医院（阎良院区），陕西西安 710089］

《金匮要略》首次提出“痰饮”的病名，并提出“痰饮”有狭义和广义之分。《景岳全书》指出：“痰之与饮，虽曰同类……而痰则无处不到。”本文所论皆属广义之痰。从“痰”立论者源自朱丹溪，《丹溪心法·痰》言：“痰之为物，随气升降，无处不到。”痰邪致病具有阻碍经络气血、阻滞脏腑气机、影响水液代谢、易于蒙蔽清窍、致病广泛、病势缠绵的特点。痰随气机升降可流注周身，内至脏腑，外达经络、肌肤、筋骨，上至清窍，阻滞经络，影响气血津液输布［1］。痰源于津，瘀成于血，痰瘀之间互生互衍，在致病因素的作用下痰久必兼瘀，瘀久也必兼痰，两者相互搏结，日久则难解难消，蕴结堵塞脉络，终成痰瘀互结之证［2］。

化痰活络饮由清半夏、陈皮、茯苓、竹茹、炒芥子、威灵仙、王不留行、僵蚕、银杏叶、葛根、地龙等组成。方中，半夏辛温入脾胃二经，善祛脾胃痰湿，而清半夏更长于化痰；陈皮辛苦温既调理脾肺气机升降，又燥湿理气而化痰浊。两药相须为用，半夏得陈皮之助，则气顺而痰自消，化痰湿之功增强，陈皮得半夏之辅，则痰除而气自下，理气之功更著。茯苓健脾而促进水湿运化；竹茹清热化痰除湿；炒芥子尤以祛皮里膜外及经络之痰最宜；威灵仙通经络，消痰水，善走窜，力强效快；王不留行行而不往，走而不守，善于通利血脉；银杏叶活血化瘀，通络止痛；葛根鼓舞清阳之气上升；地龙以入血分为主，善于通痹止痛，引药直达经络；僵蚕性善走窜，上行脑窍以通络。吴鞠通曰：“食血之虫，飞者走络中之气分，走者走络中之血分。”虫类药性善走窜，长于行血破血、散结化痰、剔络搜经，对祛除深幽隐伏之邪，具有独特优势。该方具有化痰通络、活血止痛之功，适用于痰瘀互结、脉络不通的病证。本文分享运用化痰活络饮验案4则。

1 脑内出血案

患者，男，61岁，2022年4月11日初诊。主诉：左侧肢体力弱伴麻木1年余。现病史：1年前患者因情绪激动后出现左侧肢体活动不灵，急诊入院测血压210／130 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），行相关检查后诊断为脑内出血（3 m L），经住院治疗后遗留左侧肢体力弱、麻木，平素坚持锻炼。刻诊：左侧肢体力弱，长时间行走时明显，伴左侧肢体麻木，头晕，食纳可，夜寐可，二便调，舌质黯，舌下脉络迂曲，苔薄黄腻，脉弦滑。既往有高血压病史，发病前未规律监测血压及用药；有高脂血症病史；有颈内动脉粥样硬化病史。体格检查：左侧肢体肌力Ⅳ＋级；测血压：126／80 mm Hg。西医诊断：脑内出血，高血压病3级（极高危）。中医诊断：中风，痰瘀阻络证。治法：化痰活络，活血息风。方拟化痰活络饮并天麻钩藤饮加减。方药组成：清半夏10 g，陈皮12 g，茯苓15 g，竹茹10 g，炒芥子4 g，威灵仙15 g，麸炒枳实15 g，炒王不留行6 g，炒僵蚕10 g，银杏叶10 g，葛根30 g，续断片15 g，地龙10 g，沉香曲3 g，天麻15 g，煅石决明20 g（先煎），川牛膝20 g，赭石20 g（先煎），生姜10 g。7剂，早晚分服200 m L。葛酮通络胶囊（安徽九方制药有限公司，国药准字Z20060439，0.25 g／粒）口服，每次0.5 g，每日2次。

4月18日二诊：患者左侧肢体力弱较前好转，头晕症状改善，仍有肢体麻木，伴有酸困、发凉，舌脉象基本同前。予前方加桂枝15 g，7剂，早晚分服200 m L，并继续服葛酮通络胶囊。

4月25日三诊：患者左侧肢体力弱、麻木较前好转，头晕症状改善，肢体酸困、发凉较前好转。二诊方加细辛5 g继服以巩固疗效。

5月2日四诊：患者左侧肢体力弱、麻木较前明显改善，行走乏力较前改善，头晕症状明显改善，肢体酸困、发凉较前好转，舌质淡黯，舌下脉络稍显迂曲，苔薄，脉弦滑。守方7剂继续配合葛酮通络胶囊巩固疗效。

按语：本案系高血压性脑出血，由脑内细小动脉在长期高血压的作用下发生慢性破裂所致［3］。该病属中医“中风-恢复期”，以脏腑虚损为本，以痰瘀闭阻为标，且痰瘀贯穿全程。痰瘀阻滞经络，气血津液输布障碍，肢体不得濡养，则见患者肢体乏力、麻木；清窍失养，则见头晕。结合舌脉，方选化痰活络饮，于原方中加天麻、石决明、川牛膝，取天麻钩藤饮君臣药以补中益气、补益肝肾、息风潜阳，再加续断以增补脏腑之虚羸，赭石平肝潜阳，沉香曲与生姜固护脾胃。葛酮通络胶囊具有活血化瘀之功，朱咏梅等［4］认为葛酮通络胶囊是一种治疗脑梗死恢复期脑部、肢体后遗症状的安全、有效药物。二诊时，患者肢体症状较前好转，伴酸困、发凉，加辛温之桂枝温经通脉、助阳化气，气行则气血津液皆行。三诊时，患者症状明显好转，加辛温之细辛，通彻表里上下，继续服用巩固疗效。四诊时，患者症状明显改善，守方巩固疗效。治疗全程重治痰瘀而通经络，少予补脏腑虚羸，治标达本，从而改善症状。

2 三叉神经痛案

患者，男，40岁，2022年3月18日初诊。主诉：右侧面部疼痛3个月余。现病史：3个月余前，患者无明显诱因出现右侧眼眶上缘、鼻翼外侧及下颌部疼痛，呈针扎样、电击样疼痛，痛势剧烈，疼痛难忍，持续数秒，遂就诊于本市某三甲级医院，行头颅MRI（－），被诊断为原发性三叉神经痛，口服甲钴胺片、卡马西平后，痛势较前缓解，疼痛周期较前稍有延长，但仍有发作，发作时影响工作。刻下症：右侧眼眶上缘、鼻翼外侧及下颌部疼痛，呈针扎样疼痛，疼痛难忍，持续数秒，眠纳可，大小便正常，舌质暗红，苔厚腻，舌下脉络迂曲，脉弦滑。西医诊断：三叉神经痛。中医诊断：面痛，痰瘀阻窍证。治法：化痰通络，活血止痛。方拟化痰活络饮加减，方药组成：清半夏10 g，陈皮12 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳实12 g，炒芥子4 g，威灵仙15 g，炒王不留行6 g，炒僵蚕10 g，银杏叶10 g，葛根30 g，地龙10 g，沉香曲3 g，川芎15 g，蜈蚣1条，生姜10 g。7剂，水煎，早晚分服200 m L。三七通舒胶囊（成都华神科技集团股份有限公司制药厂，国药准字Z20030109，0.2 g／粒）口服，每次1粒，每日3次。二十五味珊瑚胶囊（西藏金珠雅砻藏药有限责任公司，国药准字Z20050736，0.5 g／粒）口服，每次1 g，每日1次。

3月25日二诊：患者近1周疼痛发作1次，发作时痛势较前减轻，舌脉较前变化不大。在前方基础加细辛5 g，醋延胡索20 g。14 剂，水煎，早晚分服200 m L。继续辅以三七通舒胶囊口服。二十五味珊瑚胶囊于头痛发作时口服。

4月8日三诊：患者近半个月疼痛偶有发作，发作时疼痛较前明显减轻，瞬间而逝，舌质淡黯，苔薄腻，脉弦滑。在上方基础去竹茹，加大枳实用量至15 g，加桂枝6 g，醋莪术10 g。14剂，早晚分服，嘱其停用三七通舒胶囊、二十五味珊瑚胶囊，以中药汤剂巩固疗效。

3个月后患者再次就诊，自述4月末服完药后面部疼痛未再发作，现症状复发，发作频繁，但痛势较前减轻，眠纳可，二便调，舌质淡黯，苔腻，脉弦滑。继续守方7剂，加用二十五味珊瑚胶囊止痛。服药1周后，患者诉三叉神经痛较前明显好转，劳累后发作1次，疼痛可承受，余无明显不适，于上方加麸炒白术15 g，14剂巩固疗效。此后患者未再就诊。

又3个月后门诊随访，患者诉偶发作，疼痛明显减轻，瞬间而逝，可忍受，偶服二十五味珊瑚胶囊。

按语：三叉神经痛多表现为三叉神经分布区内短暂的反复性剧痛，临床多具有痉挛性疼痛骤发骤停、有触发点与易复发的特征。三叉神经痛属于中医“面痛”范畴，病性多属实证，与肝、脾、肾功能失调及经络功能失调有关。本案患者为中年男性，素体肥胖，职业为公交车司机，平素少动久坐，失于运动，脾运化失司，布散精微物质功能下降，痰、湿渐生，日久阻滞气血运行，痰随气机升至清窍，则清窍气血运行不畅，而津血同源，津停成痰，血凝成瘀，不通则痛。因此，临床治疗以化痰活络、通络止痛为主。方用化痰络饮加减，于原方中加川芎，川芎乃血中之气药，活血行气止痛效强，常言“头痛不离川芎”，加蜈蚣走络中之血分，通经活络，解挛止痛，加沉香曲、生姜固护脾胃。三七通舒胶囊具有散瘀止血、消肿定痛、化瘀血而不伤新血的特点。曹利利等［5］认为，中成药三七通舒胶囊具有改善大脑微循环、解痉、扩张脑血管及较强的镇静、镇痛等作用。藏药二十五味珊瑚胶囊可镇痛解痉、通络开窍，在治疗各种类型的头面痛方面具有明显的优势［6］。二诊时，患者面痛症状较前缓解，头面部以阳经为主，分布广泛，加辛温之细辛通彻表里上下，重用醋延胡索以行气活血止痛。三诊时，患者面痛偶有发作，结合舌脉去清热化痰之竹茹，重用枳实破气行气消痰，桂枝温通经脉，莪术入血走气，增强破血行气止痛功效。三叉神经痛临床具有易于复发的特征，相较于封闭治疗、射频电凝疗法及手术治疗的并发症，中药治疗推本溯源，疗效显著且并发症少［7］。嘱患者调节生活起居，提高生活、工作质量。复发后，观察患者脉象，痰湿较重，加麸炒白术健脾燥湿。

3 神经性头痛案

患者，女，32岁，2022年5月7日初诊。主诉：间断头痛10年余。现病史：10年前患者出现头痛，曾行头颅CT示（－），症状间断发作。刻下症：头痛，两侧颞叶为主，呈胀痛，休息后可自行缓解，食纳可，二便调，舌质淡黯，苔白腻，脉弦细，月经规律，量正常，色黯，有瘀血瘀块。西医诊断：神经性头痛。中医诊断：头痛，痰瘀阻窍证。方拟化痰活络饮加减。处方：清半夏10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，枳实10 g，炒芥子4 g，威灵仙15 g，炒王不留行6 g，炒僵蚕10 g，银杏叶10 g，葛根30 g，地龙10 g，黄芪20 g，沉香曲3 g，延胡索20 g，川牛膝20 g。7剂，水煎服，早晚分服200 m L。三七通舒胶囊（成都华神科技集团股份有限公司制药厂，国药准字Z20030109，0.2 g／粒）口服，每次1粒，每日3次。

5月14日二诊：患者头痛较前好转，发作时疼痛较前减轻，仍以颞顶叶为主，呈胀痛，舌质淡黯，苔薄腻，脉弦细，前方中加茵陈15 g。

5月22日三诊：患者偶有头痛，下午发作，以颞顶叶为主，疼痛可自行忍受，休息后好转，余无明显不适，舌质淡黯，苔薄，脉弦细。前方中加藁本9 g、川芎12 g。继续服药7剂巩固疗效。

按语：本案患者为中青年女性，既往体健，病史较长，排除器质性病变，诊断为功能性神经痛。该病属于中医“头痛”范畴，本案患者久病伤气，既往月经色黯，有瘀血、瘀块，瘀为血液代谢的病理产物，结合舌脉，气虚无以推动血行，津液不化，生痰生瘀，津血同源，痰源于津，瘀本于血，在病理上属痰瘀同病，阻滞脑窍，不通则痛，故以化痰活血为主，以通络止痛为辅。方用化痰活络饮加减，于原方中加黄芪补气健脾，加川牛膝活血祛瘀利湿，加延胡索行气活血止痛，加沉香曲固护脾胃，辅以三七通舒胶囊以活血止痛，增强疗效。二诊时，患者湿热偏重，加茵陈以清热化痰除湿。三诊时，患者颞顶叶头痛较重，加藁本引经止痛，川芎行气活血止痛。治疗后，患者头痛基本缓解。

4 多发性硬化案

患者，男，54岁，2022年6月18日初诊。主诉：右下肢力弱8年余。现病史：8年前患者无明显诱因出现右下肢无力，就诊于当地三级甲等医院，行相关检查后诊断为多发性硬化，间断住院治疗，仍呈渐进性加重。刻下症：右下肢力弱，行走须辅助物，言语欠流利，记忆力明显减退，肢体怕冷，食纳欠佳，二便可，舌质暗红，苔黄厚腻，脉弦滑。既往史：肝肿瘤术后。中医诊断：痿证，痰瘀阻络证。西医诊断：多发性硬化。方拟化痰活络饮加减。具体用药如下：清半夏10 g，陈皮12 g，茯苓15 g，竹茹10 g，枳实10 g，炒芥子4 g，威灵仙15 g，炒王不留行6 g，炒僵蚕10 g，银杏叶10 g，葛根30 g，地龙10 g，续断片15 g，黄芪30 g，沉香曲3 g，干姜6 g，桂枝10 g，吴茱萸5 g，益智仁20 g，桑寄生20 g。7剂，水煎，早晚分服200 m L。葛酮通络胶囊每次0.5 g，每日2次。

6月25日二诊：患者右下肢力弱较前明显好转，短距离行走不需辅助物，肢体怕冷较前稍有好转，舌脉基本同前。于前方药加淫羊藿12 g。14剂，早晚分服200 m L。

7月10日三诊：患者右下肢力弱较前明显改善，生活质量明显提高，肢体怕冷、记忆力减退等症状较前好转，舌质黯，苔薄腻，脉弦滑。继续守方14剂配合葛酮通络胶囊。

按语：多发性硬化是一种免疫介导的中枢神经系统炎性脱髓鞘疾病，临床症状以肢体无力、肢体感觉异常及眼部症状为主［8］。该病以肢体无力最常见，属中医“痿证”范畴，以肝脾肾亏虚为本，以湿、痰、瘀为标。患者年过五旬，既往行肝脏肿瘤切除术，脏腑亏虚，起病下肢力弱、痿软，病虽在腿，病位在肝、肾，久病肝肾亏虚，累及脾胃，气血津液生化失司，内生痰瘀，痰瘀互结，阻滞经络，导致筋脉失养、痿软无力，阳气虚损则肢体怕冷。四诊合参，诊断为痿证，证属肝肾亏虚、痰湿内阻、瘀阻脉络。方拟化痰活络饮加减以温补肝肾，健脾化痰，活血通络。原方加续断、桑寄生补肝肾、强筋骨，益智仁补肾阳、温脾阳，黄芪补气健脾、行气血，干姜、吴茱萸温补脾阳以燥湿，桂枝温通经脉、助阳行气，加沉香曲以健脾和胃。二诊时，患者诸症好转，加淫羊藿以补肾阳、强筋骨，加强疗效。三诊时，守方巩固疗效。此后患者间断口服中药，疗效极佳，自述可正常上下班，生活质量明显提高。

5 小结

痰瘀是多种慢性疾病的基本病机，这一观点已经得到近代医家的普遍共识［9］。近些年来，许多学者提出从痰瘀论治多种慢性疾病的新主张，如心脑血管疾病、肿瘤等等，且相关研究进展迅速，成果丰富，痰瘀已成为诊治多种疾病的关键环节。研究痰瘀互结的内涵与症状对临床上运用“异病同治”理论，治疗各种痰瘀互结证具有实际意义。运用化痰活络饮加减治疗痰瘀型脑病，可取得理想的疗效。