三甲复脉汤加减辨治快速型心房颤动医案※

刘华峥，张蕴慧，蔡兆明

（1.山东中医药大学，山东济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东济南 250014）

三甲复脉汤源自《温病条辨》，原文曰：“下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中憺憺大动，甚则心中痛者，三甲复脉汤主之。”其组方为炙甘草、生地黄、白芍、麦冬、阿胶、火麻仁、牡蛎、鳖甲、龟甲。张蕴慧教授系山东省名中医，为著名中医心血管专家、山东中医药大学教授周次清弟子，从事临床工作20余年，具有丰富的临床经验。本文现将其运用三甲复脉汤加减辨证治疗快速型心房颤动验案1则介绍如下。

1 病案举隅

患者，男，58岁，2020年8月27日首诊。主诉：发作性心慌、胸闷20余日。现病史：患者于20余日前劳累后出现心慌，呈阵发性，伴胸闷、气短、心前区隐痛，头晕，口干欲饮，口苦，乏力，盗汗，纳可，眠差，入睡困难，小便可，大便干，未予重视及系统治疗，症状无缓解、无加重，症状每遇活动时易出现，每次持续10 min至1 h不等。中医四诊：患者表情自然，面色潮红，形体正常，动静姿态，语气清，气息平，无异常气味，舌质红，苔少，脉细数。体格检查：心律绝对不齐，第一心音强弱不等，脉搏短绌，双肺未闻及干、湿性啰音；余体格检查未见异常。既往史：否认高血压病、冠心病、心力衰竭、糖尿病、甲状腺疾病、血脂异常等病史。常规心电图：快速型心房颤动，有时伴室内差异传导；心率145次／分；电轴左偏；ST压低；T波低平、倒置。超声心动图：左心大，左室、左房扩大［左室内径（LV）59 mm，左房内径（LA）44 mm］；肺动脉增宽；二尖瓣反流（轻度）；左室舒张功能减低；射血分数（EF）52%。凝血酶原时间国际标准化比值（PT-INR）：1.25。收缩压100～110 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 k Pa），舒张压60～70 mm Hg。西医诊断：心律失常，阵发性心房颤动。中医诊断：心悸，阴虚阳浮、阴阳失调证。患者主观不接受介入消融及住院治疗，要求门诊保守治疗。①西药。考虑患者为非瓣膜性心房颤动，CHA2DS2-VASc评分为0分，暂不予抗凝治疗；琥珀酸美托洛尔缓释片（AstraZeneca AB，国药准字J20150044，47.5 mg／片）口服，每次1片，每日1次；盐酸胺碘酮片（Sanofi Winthrop Industrie，国药准字HJ20181050，0.2 g／片）口服，每次1片，每日2次。②中药。三甲复脉汤加减。整方如下：龟甲6 g（先煎），鳖甲6 g（先煎），阿胶6 g（烊化），白芍30 g，牡蛎30 g（先煎），生地黄12 g，麦冬15 g，火麻仁18 g，石菖蒲20 g，仙鹤草18 g，麻黄根30 g，浮小麦30 g，黄芪30 g，桂枝24 g。7 剂，水煎，每日1 剂，每剂煎两次，共滤出煎液200 m L，早、晚餐后30 min分服。

2020年9月3日二诊：患者已连服7剂，现偶有心慌，程度及发作频次较前明显缓解，无明显胸闷、憋气、心前区隐痛，手足心热明显，汗出，乏力，纳眠可，二便基本正常。常规心电图：窦性心律；心率83次／分；电轴左偏；ST压低（较前改善）；T波低平（较前回升）。收缩压110～120 mm Hg，舒张压60～80 mm Hg。继用三甲复脉汤加减以育阴潜阳，选用膏方滋补气血。整方如下：龟板6 g（先煎），鳖甲6 g（先煎），阿胶6 g（烊化），白芍30 g，牡蛎30 g（先煎），生地黄12 g，火麻仁18 g，桂枝30 g，青蒿30 g（后下），牡丹皮12 g，乌梅30 g。14剂，制膏方，每日1剂。

此后患者每2周复诊1次，张蕴慧教授根据患者症状予三甲复脉汤加减变方，患者规律服药半年后复查。常规心电图：窦性心律；心率71次／分；电轴左偏。超声心动图：左室略大（LV59 mm，LA34 mm）；二尖瓣反流（轻度）；左室舒张功能减低；EF58%。收缩压100～120 mm Hg，舒张压60～90 mm Hg。

按语：张蕴慧教授认为心悸的病机为阴虚不能敛阳，阴阳无法续接。本案患者年过半百，气阴自半，平素加班、熬夜导致阴血耗伤，故而出现心悸、大便干，加之平素应酬频繁，常食肥甘厚腻，脾虚运化失司，痰湿内聚，郁而化热，故而口干，阴虚内热灼津为痰，形成恶性循环。阴虚不能制阳，阳气虚浮，而致盗汗。针对本案患者阴虚阳浮、阴平阳秘的生理平衡无法维持，阴阳无法续接的病机，张蕴慧教授在常规西医治疗基础上予三甲复脉汤加减以滋阴潜阳、养血复脉。方中生地黄、麦冬、白芍、阿胶、火麻仁滋阴养血润燥，龟甲、鳖甲、牡蛎滋阴潜阳，以上滋阴、潜阳之药共用，使阴液得以滋补，阳气得以潜藏，阴阳得以顺接，体现治病求本的原则。此外，结合病证佐以黄芪、麻黄根、浮小麦协牡蛎共奏敛阴止汗之效，加入仙鹤草强壮心脉、复脉定悸［1］，桂枝助心阳、通血脉、止悸动，辅助石菖蒲镇静安神［2］，又遵循了标本兼治之法。现代药理学研究表明，阿胶具有促进外周血细胞增加的补血作用及促进血小板数量上升的凝血作用，还能增加机体免疫力，促进休克患者动脉血压恢复，促进脑神经细胞发育等［3］。龟甲可增强机体自身免疫，抑制肿瘤细胞的增殖，并具有抗肿瘤、抗疲劳等作用［4］。鳖甲提取物可增强免疫力、抗肿瘤，还具有扩张血管、改善微循环、增加局部血流量、抑制血小板聚集、降低血液黏稠度等作用［5］。牡蛎肽对小鼠巨噬细胞具有一定的免疫调节作用，牡蛎糖胺聚糖可通过保护血管内皮预防心血管疾病的发生［6］。白芍总苷在改善心肌缺血、缓解症状、提高心功能等方面具有一定作用［7］。地黄提取物可改善大鼠记忆力，提升血虚大鼠红细胞及血红蛋白数，改善大鼠免疫功能，在补血与免疫调节中均有重要作用［8-10］。麦冬主要成分麦冬多糖具有抗动脉粥样硬化及心肌缺血作用，同时具有抗肿瘤、抗炎等作用［11-13］。火麻仁中的长链多不饱和脂肪酸在提高免疫力、凝血、调节神经递质中发挥着重要作用，不同类型的肽成分对抗氧化、降血压有益，其中木脂酰胺在缺血再灌注期间具有保护心脏的作用［14］。石菖蒲挥发油可提高心肌细胞活力，降低其搏动率，实现心肌保护作用［15］。仙鹤草具有抗氧化与降糖作用，在心血管疾病的治疗中发挥着积极作用［16］。麻黄根中的生物碱、超临界提取物，浮小麦中的5-二十一烷基间苯二酚等化合物均具有止汗的功效［17-18］。黄芪还具有强心、改善心肌供血等对心血管疾病的积极作用［19］。桂枝具有双向调节心律的作用，桂枝甘草汤可兴奋或抑制窦房结冲动，可同时在心动过速、过缓中发挥心律调节作用［20］。由此可见，三甲复脉汤加减组方兼顾中、西医治疗理念，在本案患者的治疗过程中起到至关重要的作用。

二诊时患者心房颤动转复，此为阴复阳潜、阴平阳秘之征象，阴阳得调，心阴得复而血脉得以充盛，阳气内潜而心神得养，神有所归而悸动自平。但患者手足心发热，此为阴津耗损时虚热内生，故去止汗、复脉药味，加青蒿、牡丹皮清虚热，乌梅生津，并选用膏方以滋补气血。

2 讨论

心房颤动简称“房颤”，发病率随年龄的增加而升高，普通人发病率为0.9%，80岁以上人群发病率可升高至10%，且本病致残率和病死率均处于高水平，严重影响着人类身体健康及生活质量，更是社会医疗的巨大负担［21］。房颤属于中医“心悸”的范畴。《黄帝内经》认为，心悸病因多为宗气泄、心脉阻、惊恐、感外邪等。《素问·平人气象论》曰：“乳之下，其动应衣，宗气泄也。”张仲景首次提出心悸的病名，并指出其病因主要包括惊扰、水饮、虚劳及汗后受邪等。朱丹溪将心悸的病因归于虚与痰。张介宾谓本病由阴虚劳损所致。王清任重视瘀血内阻可导致心悸怔忡。综上所述，中医认为心悸的发生多因体质虚、饮食、劳倦、七情、感外邪及药食不当等，以致气血阴阳亏损，心神失养，心主不安，或痰、饮、火阻滞心脉，扰乱心神［22］。

张蕴慧教授认为，人体阴阳互根互用、相互制约，心脏依靠心阴心阳的平衡来维持正常心率和血液循环，反之则产生疾病，因为任何一方的偏盛或偏衰，势必导致另一方的相对虚衰或亢盛，从而破坏“阴平阳秘”的状态，进而导致“阳盛则阴病，阴盛则阳病”的病理状态。心主血脉，正常的血液流动、心脏搏动均依靠心阴、心阳的顺接而维持，阳盛、阴衰则心率加快，阴盛、阳衰则心率减慢，若心阴、心阳不相顺接则表现为心律不齐，如房颤，房颤的脉搏短绌、雀啄脉等为之佐证。结合患者心悸、乏力、气短等气阴两虚的症状，又反证了房颤的原因为阴虚无法敛阳、阴阳不相顺接。中医主张通过辨证论治控制病情进展及转归，因此，“滋阴潜阳”是治疗此类房颤的根本之法。临床中抓住疾病的本质，找到其关键所在，辨证施药，采用“滋阴潜阳、养血复脉”之三甲复脉汤加减治疗房颤，往往取得较好疗效。