从肝论治不孕症

李静，仪荣荣，梁冰

（1.山西中医药大学，山西太原 030024；2.山西省中医药研究院，山西太原 030012）

不孕症是指婚后夫妇同居，性生活正常，配偶生殖功能正常，未避孕未孕1年以上者，或曾孕育过，未避孕而又1年以上未再受孕者，前者称“原发性不孕症”，后者称“继发性不孕症”［1］。不孕症属于中医“断绪”“无子”“绝嗣”“全不产”等范畴，中医治疗不孕症具有疗效显著、毒副作用小等优点。女性的生殖功能虽然以肾为主，但与其他脏腑、经络、气血的协调作用关系密切，其中与肝的关系最为密切，故从肝论治不孕症具有坚实的理论基础［2］。

1 从肝郁论治不孕症的理论基础

人之生，气之聚也。气为构成天地万物的基本元素，阴阳为气的两种基本属性。气为阴阳之载体，气聚则人形，气散则人亡，形与气为存在于物质世界中的两种基本形式。实质上，物质世界是气机运动的世界，升降出入是气机运动的基本形式，《素问·六微旨大论》云：“升降出入，无器不有。”人体脏腑、经络、腠理等均为气机升降出入的场所。若阴平阳秘，则人形可聚；若气机失调，阴阳失衡，散而不聚，则为不孕。

肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，若肝失疏泄，气机郁结，气无法推动血液运行，使气血不调，精血无法充盈胞宫，致胞胎失养，难以摄精成孕［3］。肝主藏血，女子以血为本，肝血乃女子经血之源。肝血充盈，营养全身，下注冲任两脉，则经水来潮，经调则子孕。此外，肝体阴而用阳，肝血为阴，肝气为阳，阴平阳秘则气血充盈，冲任调和则自然受孕，若肝血亏虚，则肝失柔润，致木郁不伸，气机失调，发为不孕［4-5］。

从肝郁论治不孕症得到越来越多医家的重视，刘兴远教授认为，女性之病多从气得之，主张从肝论治不孕症［6］。战丽彬教授指出，治疗不孕症应在补肾健脾的基础上重视疏肝柔肝［7］。李木森名老中医认为，若肝气不疏，气血运行不畅，冲任失于濡养，则无法正常受孕［8］。杨洪伟等［9］研究发现情志不畅是女子不孕的重要因素，情志因素可通过大脑皮质干扰下丘脑-垂体-卵巢轴的分泌功能，从而导致黄体功能不全，所以治疗黄体功能不全性不孕症，不仅要补肾，还要调肝。张赏等［10］认为肝气郁结，致肝之疏泄功能失调，冲任受损，胞宫无法摄精成孕，采用舒郁助孕煎治疗不孕症，可使肝郁得解，肝气得疏，气血条达，冲任得养，胞宫得以孕育。可见，肝郁与不孕症的发生有着密切关系。

2 疏肝法治疗不孕症的理法思维

若肝之疏泄功能失司，可致女子经水不调，久之难以受孕，常见的临床表现包括情绪急躁、经行乳房胀痛、小腹胀满、口干、口苦、脉弦，治以疏肝解郁、调畅气机为主，达到阴阳平衡、气血调和的目的。若气郁甚者，宜采用芳香开窍之品，如麝香、藿香等，借芳香走窜之性，畅气开郁，但对于体质虚弱的患者，应当慎用芳香浓郁之品。此外，情志失调，肝气郁结，导致木郁不达，久则化火，临床治疗应以理气为主，酌配具有甘柔濡养和辛散调畅作用的药物，达到疏肝解郁、清热润燥的目的。肝郁则气机逆乱，气滞则血瘀。《医宗金鉴》云：“因宿血积于胞中，新血不能成孕。”瘀血阻滞胞宫胞脉，渐成癥瘕积聚，影响冲任、天癸的功能，阻碍两精相搏，导致无法摄精成孕［11］。因此，当女性正值排卵期或者月经将至，可适当增加活血药物，以改善子宫内环境，为胞宫灌注新鲜血液，促使受精卵顺利着床［12］。《济生集》云：“怒伤肝血……定无生育。”女性月经的来潮，胎儿的孕育，与肝血充盈密切相关。若肝之藏血功能失司，气血无以化生，冲任脉虚，则难以受孕，治宜养血调肝、调畅气机［13］。《金匮要略》云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”若肝郁克制脾土，致脾气虚弱，痰湿化生，阻滞胞宫，无法成孕，治宜疏肝理气、健脾化痰［14］。若肝郁血亏，子盗母气，累及肾精，精血两伤，天癸失源，则无法成孕，治宜滋肝益肾、调经理血［15］。

3 验案举隅

患者，女，31岁，2022年5月6日初诊。主诉：停经2个月，未避孕未孕3年。患者平素月经不规律，月经周期45～80 d，经期4～7 d，月经量少，偶有痛经，有血块。刻诊：面色苍白，胸部憋闷，伴心悸、乏力，纳眠可，大便溏，舌淡红有瘀斑，边有齿痕，苔薄，脉沉细。妇科彩超示：子宫内膜厚0.64 cm，子宫及双侧附件未见明显异常。卵泡刺激素2.4 mIU／mL，黄体生成素3.61 mIU／mL，雌二醇42 pg／mL，孕酮0.22 ng／mL，催乳素14.92 ng／mL，睾酮0.28 ng／mL。西医诊断：不孕症。中医诊断：全不产，肝郁脾虚、气血两虚证。治则：疏肝健脾，益气养血。处方：逍遥散加减。药物组成：柴胡6 g，升麻6 g，当归10 g，白芍12 g，茯苓15 g，白术12 g，醋香附15 g，郁金10 g，山药20 g，黄芪15 g，丹参10 g，桂枝6 g，吴茱萸3 g，炙甘草6 g。12剂，每日1剂，水煎，早晚分服。嘱患者调畅情志，清淡饮食。

2022年6月12日二诊：患者诉上述症状均明显改善，末次月经时间为5月22日，月经量较前增多，血块较前减少。妇科彩超示：子宫内膜厚0.76 cm，左侧卵巢大小约1.7 cm×1.6 cm×1.2 cm，左侧卵巢内可见大小约18.8 mm×15.6 mm 的卵泡，右侧卵巢大小约1.6 cm×1.5 cm×1.4 cm。舌淡红，苔白，脉弦细。处方：在初诊方基础上加菟丝子15 g，淫羊藿15 g，去桂枝、吴茱萸。12剂，每日1剂，水煎，早晚分服。嘱患者调畅情志，适时同房，清淡饮食。后续电话随访，患者已孕，胎安。

按语：本案患者因“停经2个月，未避孕未孕3年”就诊，患者曾多次与丈夫因子嗣问题争吵，情志不畅，肝气不疏，郁结于胸，故出现胸部憋闷；气郁日久，气滞血瘀，故出现经有血块、舌有瘀斑；肝郁乘脾，脾虚湿蕴，故出现乏力、便溏；脾虚则气血生化乏源，面色苍白、乏力为气血两虚之象。因此，治疗应以疏肝健脾、益气养血为原则，方选逍遥散加减。方中当归补血活血；柴胡、白芍、香附、郁金疏肝理气、养血柔肝；山药、茯苓、白术、升麻、黄芪、甘草益气健脾，使脾运有权，气血得源；丹参活血化瘀；桂枝、吴茱萸温经止痛。诸药合用，肝郁得疏，血虚得养，脾运乃复，气血并顾，木土同治。二诊时，患者不适症状均明显改善，继服初诊方以巩固疗效，使邪祛不复，正气乃固，且估算患者处于排卵期，故去桂枝、吴茱萸，加菟丝子、淫羊藿温补肾阳、促进排卵，并嘱患者适时同房，忌食生冷、辛辣之物，保持心情愉悦，调畅情志，内外并行则孕育乃成，胎儿自固。

4 小结

随着人们工作和生活压力的增加，情志不畅之人逐渐增多。“百病皆生于气”，若气机失调，阴阳失衡，则难以受孕。肝郁可形成瘀血、痰湿等病理产物，可产生化火、血虚等诸多兼证，亦可累及脾、肾，故从肝论治不孕症，治以疏肝解郁为主，并辅以清热、化痰、化瘀、养血等，可标本兼治，使气机平衡，阴阳调和，自可孕也。此外，临床治疗不孕症，应避免滥用补益药物，以防益气助火而影响受精卵着床。