儿童急性重型颅脑损伤45例救治体会

杨 生 李文华 朱灿伟

随着城市交通的发展，各种致伤因素的增加，颅脑损伤的发生率在逐年增加，严重影响患者身体健康甚至造成死亡，给家庭和社会带来巨大负担。目前颅脑损伤已经成为引起创伤死亡和致残的首位危险因素，由于小儿活动多、范围广，而危险意识及保护机制差，颅脑损伤的发生率较高，再加之小儿机体的特殊性，在治疗与处理方面不尽相同[1]。目前儿童急性重型颅脑损伤的治疗经验仍较少，因此，总结小儿颅脑损伤的治疗经验，有重要的现实意义。会泽县第一人民医院从2007年1月至2009年6月共收治小儿重度颅脑损伤12例，取得了较为满意的疗效，现总结报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

本组12例，男性8例，女性4例，男∶女=2∶1；年龄3～9岁，平均年龄5.5岁。致伤原因：车祸伤2例，摔伤2例，坠落伤7例，打击伤1例。12例中闭合性损伤11例，开放性损伤1例。受伤时间0.5～4h，单纯硬膜外血肿2例， 硬膜外血肿伴颅骨线性骨折4例，硬膜外血肿伴硬膜 下血肿及脑挫裂伤3例， 脑挫裂伤2例，开放性颅骨凹陷性骨折伴脑挫裂伤1例，受伤部位均位于额顶颞叶，无严重的合并损伤。术前GCS评分均为6～8分，双侧瞳孔散大3例，一侧瞳孔散大9例，脑CT示中线结构明显移位7例。

1.2 治疗方法

12例均行急诊手术治疗，其中8例行颅内血肿清除术，3例行标准单侧去骨瓣减压术，1例行清创并颅骨复位术，术后严密观察生命体征变化，高热者给予物理、药物降温或亚低温治疗。严密动态监测颅内压、血糖、血气、渗透压、电解质、尿量等情况，维持水电解质的基本平衡。加强护理，预防肺部感染、压疮等并发症。恢复期治疗应用扩血管和改善脑微循环、增强脑代谢药物治疗，辅用高压氧治疗、肢体主被动锻炼。12例患者均于术后4d开始行康复治疗。

2 结 果

本组12例患儿术后4周按格拉斯哥预后评分（GOS）[1]：良好6例，轻残4例，重残1例，植物生存1例，本组没有死亡病例。本组住院时间最长121d，最短6d，平均25d。

3 讨 论

颅脑损伤是指由于外界暴力作用于头部而导致的头皮、颅骨和脑损伤[1]。小儿重型颅脑损伤在儿童意外伤害中较为常见，由于小儿解剖、生理、病理生理有其独特性，神经系统尚未发育完善， 特别是脑干网状结构功能尚未健全，大脑皮质抑制差，故其颅脑损伤特别是重型颅脑损伤有显著不同于成人的特征。一般情况下，儿童颅脑损伤原发性脑损伤重，表现为意识障碍程度深，昏迷时间长， 其意识障碍程度与受伤程度不成正比，而与年龄关系密切，相同受伤机制下，年龄越小，伤后意识障碍越重，加上自身防护能力差，将造成比成人严重得多的脑损伤，并且早期常有体温高、脉搏快、呕吐频繁、惊厥、抽搐等严重的全身反应。再者，重症颅脑损伤的患儿的血压波动较大，机制是由于小儿血管张力低，神经体液调节功能较弱等生理特点造成的，在头部受伤，尤其是在开放性、头皮血肿甚至较大的颅内血肿时，即可出现低血容量以致休克，年龄愈小愈重[2]，因此，对于颅脑损伤的患儿的处理就和成年人不因相同。

笔者通过本组对本组患儿的治疗，体会如下：①及早确立诊断。由于重型颅脑损患者伤情重，变化快，必需有重点的收集病史和简明扼要的查体，必要时配合辅助影像学检查，迅速做出判断，为及时的抢救赢得时间。②保持呼吸道通畅。尤其对于有频繁呕吐的患儿，更要注意检查呼吸道是否通畅，有效的防止呼吸衰竭与脑缺氧；呼吸道分泌物多时，应加强吸痰，必要时行气管插管、气管切开；若呼吸的频率或幅度不足，或术后呼吸恢复不好，则应使用呼吸机；对中枢性呼吸功能障碍，可用呼吸兴奋剂，并给予纳洛酮，以改善呼吸功能。③严密监测生命体征。小儿伤后发生的病理反应比成人重而迅速。伤后需注意密切监测患儿血压、心率、呼吸等情况，尤其心率和血压可能出现较大波动，必需密切监护防止意外。如发现异常，及时纠正和调整，早期使用脱水剂、激素及神经营养药物，并使用胃黏膜保护剂以预防消化道出血。同时还要注意补充血容量，由于儿童体型小，血容量较少，少量出血即可使循环血量急剧下降，发生贫血、休克，甚至死亡。④手术时机的把握。儿童处于生长发育阶段，较少有其他疾病，不易发生并发症，病死率低，预后相对较好，手术治疗应更加积极，同时需考虑病情进行性加重的可能。有文献报道[3]对于小儿重症颅脑损伤的手术适应证为：一旦出现以下情况之一者，应立即手术：幕上血肿量＜30mL，幕下血肿量＜10mL；中线移位＜1cm；环池或第四脑室消失；一侧或双侧瞳孔散大。否则可先行保守治疗。本组12例颅脑损伤患儿，均行了手术治疗，术后4周按格拉斯哥预后评分（GOS）[1]：良好6例，轻残4例，重残1例，植物生存1例，没有死亡病例。5）、加强护理，促进康复。护理在重症颅脑损伤患儿治疗中起到很重要的作用。精心的护理可以有效的预防一些并发症的发生，如肺部感染、褥疮的发生等等，这些并发症对患儿的康复起着很重要的作用。同时鼻饲及静脉营养支持治疗在渡过急性期的康复治疗也是必不可少的，可使用神经营养药、脑代谢活化剂，并辅以高压氧、针灸、理疗、中医中药和肢体功能锻炼，以促使病儿脑功能的恢复。

综上所述，对小儿重型颅脑损伤在临床诊断明确后，采取积极、有效、有序的抢救治疗措施，能取得良好的预后。

[1]王忠诚.王忠诚神经外科学[M].武汉,湖北科学技术出版社,2005,395-396.

[2]祝雯,朱炯明,林俊明,等.儿童重型颅脑损伤的临床特点和治疗对策(附106例分析)[J].中国临床神经外科杂志,2004,2(9):33-34.

[3]林艳.263例小儿重型颅脑损伤的监护[J].广东医学,2007,28(10):1690-1691.