古方今用 验案存真（五）

陈大舜

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

·名医撷华·

古方今用 验案存真（五）

陈大舜

（湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

验案；方剂；四阴煎；四妙汤；滋乳汤；芪芍桂酒汤

[案13]四阴煎合四妙汤加减治疗白细胞减少症合并甲状腺功能减退症案

侯某某，女，52岁，2008年5月19日初诊。患者有“甲亢”病史10年，经长期服用抗甲状腺药物他吧唑及丙基硫氧嘧啶治疗，病情虽得以控制，但引起WBC严重下降，一但停用抗甲状腺药，症情迅速反弹，遂于两年前痛下决心，在某医院行放射性131I治疗，“甲亢”得以痊愈。刻诊：自得“甲亢”后，口干舌燥一直延续至今。经常怕冷，纳可，有时便秘，尿黄，舌苔薄，舌质胖大有多处紫斑紫点，脉细缓。经查血常规：WBC 2.7×109/L，明显低于正常值，其他各项指标基本正常。甲状腺激素检测：FT3、FT4、TT3、TT4 4项指标均明显下降，TSH明显升高，诊断为白细胞减少症合并甲状腺功能减退症。

辨证：阴阳两虚，瘀毒内阻。治法：养阴助阳，活血解毒。方药：黄芪30 g，沙参、麦冬、百合、天冬、石斛、黄精、玉竹、当归各15 g，金银花20 g，赤芍15 g，肉苁蓉10 g，甘草 10 g。14剂，1剂/d，煎服 2次。

2008年6月2日复诊：症情好转，口干舌燥明显减轻，舌质紫斑紫点减少变淡，血象检查WBC已升至4.1×109/L，属正常值偏低。大便仍干，有时2 d行1次，遂于上方中加火麻仁10 g，大黄6 g。继服14剂。以后患者一直未来复诊，时隔近2年，至2010年5月17日来诊时，告知自遵原方服用28剂，感觉很好，各种症状基本消失，大便通畅，一如常人，以后未再服药。最近1周以来，又感口干，有时心中燥热，有时又觉畏冷，便秘尿黄，舌苔薄，舌质未见紫斑紫点，脉细缓。自感旧病有复发趋势，故来诊。仍守四阴煎与四妙汤合方加减服14剂而控制。本想再给患者验血并检测甲状腺激素，患者只要开药方，不愿意再做任何检查，故未免强。

按语：四阴煎出自《景岳全书》，原方7味药，取其中4味养阴药，即沙参、麦冬、百合、芍药（原方为白芍，本案改赤芍，因病人瘀血内阻明显），另有甘草，共5味。四妙汤非四妙丸，出自《太平惠民和剂局方》，有黄芪、当归、金银花、甘草，4味药全用，具有益气养血、托里解毒之功。本案多用养阴之药，因阴虚为主，口干舌燥是主症；重用黄芪，有三层含义：一是配合肉苁蓉益气助阳、润肠通便；二是配当归、银花、甘草具有益气养血、托里解毒；三是配养阴补血药升白细胞。本案最后虽然未经化验检查，但2年前的治疗效果是应当充分肯定的。

[案14]滋乳汤合通乳丹加减治疗产后因感冒断乳再通乳案

矫某，女，25岁，2010年5月10日初诊。患者于3月前行剖腹产手术生下一足月健康男婴，产后母子平安，母亲乳汁充盈。但两周前母亲得了重感冒，并咳嗽、低热，惟恐染上甲型H1N1流感，便主动与婴儿隔离，提前断奶，改为人工喂养。谁知婴儿很不适应，经常哭闹，仅1周时间，孩子消瘦许多，母亲非常焦急，待感冒痊愈后，想重新恢复母乳喂养，却不能如愿，再也挤不出乳汁，便从深圳赶来长沙求医。刻查：面色欠华，体态丰腴，饮食二便正常，舌苔薄白，脉细带数。既往体检发现左侧有轻度乳腺小叶增生。

辨证：剖腹产伤及气血，加之人为提前断乳，乳汁郁滞，乳络不通。治法：气血双补，宣通乳络。方药：黄芪20 g，当归15 g，太子参15 g，王不留行15 g，路路通15 g，炮山甲 10 g，通草 10 g，丝瓜络 20 g，麦冬 10 g。7剂，1剂/d，煎服2次。并嘱多喝猪脚炖汤或鲫鱼汤。

2010年5月16日复诊：药后乳汁虽通，但量仍不够多，遂加大黄芪用量至30 g，炮山甲至15 g，王不留行至30 g，又增加漏芦 15 g。7 剂，1 剂/d，与猪脚 500 g（自备）同炖2 h，吃肉喝汤。后来电话得知，复诊7剂只服下3剂，乳汁增多，7剂服完，已恢复到断乳前水平。

按语：滋乳汤出自《医学衷中参西录》共9味药，通乳丹出自《傅氏女科》，共7味药，其中有4味两方基本相同，即参、芪、当归、猪脚，不过前方用的是玄参，后方用的是人参，本案用的是太子参，另保留了滋乳汤中的山甲、路路通、王不留行、丝瓜瓤（本方改为丝瓜络），以及通乳丹中的通草，全方共起气血双补，宣通乳络的作用。初诊虽然有效，但不够理想，复诊时不但加大了3味药的用量，而且又加1味通乳药漏芦。服药方法也有不同，初诊猪脚另炖，没有天天吃，有时喝鱼汤，复诊猪脚与药共煎，效果显著。

[案15]芪芍桂酒汤、六味地黄汤、桃红四物汤三方化裁治疗马尾神经损伤案

徐某某，男，58岁，2010年5月24日初诊。患者于2008年6月10日因意外事故不慎从楼上坠落地面，经当地医院急诊X光拍片、CT扫描，诊断为马尾神经损伤。当时的主要症状为腰痛及排尿困难，不能自主排尿，需要插导尿管排尿。经住院治疗10余天，症情缓解，拔除导尿管后，虽然可免强排尿，但仍较困难，每次小便需2～3 min，断断续续用力才能排出，疼痛而且不能1次解完，苦不堪言。白天小便可以控制，夜晚则不能控制，约每1 h余必须排尿1次。大便干，3～4 d行1次，用力时腰部受伤处疼痛。双下肢发麻，外侧失去知觉，不知痛痒，双足轻度肿胀，平地持杖可行两公里路，不能上下坡，上下台阶。饮食尚佳，口干喜饮，舌苔淡黄薄腻，舌质淡有齿印，舌体向右偏斜，脉象弦数。3年前曾患过面瘫。

辨证：外伤引起血脉瘀滞，内虚引起气阴两伤。治法：益气养阴，活血化瘀，调畅营卫。方药：黄芪20 g，赤芍20 g，熟地 15 g，山茱萸 15 g，淮山药 20 g，丹皮 10 g，茯苓 15 g，泽泻 10 g，桃仁 10 g，红花 10 g，当归 15 g，葛根20 g，桂枝 5 g，桑螵蛸 15 g，芡实 20 g，大黄 10 g。14 剂，1剂/d，煎服2次。

患者于2010年6月7日复诊时，症情大为好转，生活质量大为改善，小便已能成线形，但仍不能1次解完，比原来断断续续要好很多，基本不痛了。下肢发麻，足部肿胀稍有好转，大便2 d行1次，仍干，舌脉同前。仍守原方加大黄芪用量至30 g，葛根用量至30 g，茯苓用量至20 g，另加地龙 10 g，僵蚕 10 g。再开 14剂，1剂/d，煎服2次，以观后效。2010年6月28日三诊时，自述10 d前不慎感冒，在当地治疗感冒期间停服中药，导致病情有所反复，待感冒痊愈后再继续服完上方，症情才又好转，小便基本可以1次解完，偶尔有点微痛，近期大便已每天解1次且成形，惟肢麻足肿没有全好，遂守前方将生大黄改为制大黄，又开21剂，巩固疗效，追踪观察，并嘱其适寒温，防感冒，劳逸结合，注意调养。

按语：本案虽由外伤引起，但综合辨证属本虚标实，本虚为气阴两伤，标实为血脉瘀滞，气血营卫失和。故用益气养阴、补肾缩尿固本，活血化瘀、调畅营卫治标。芪芍桂酒汤出自《金匮要略》，由黄芪、芍药、桂枝、苦酒（即醋）组成。原方是治疗黄汗病的，有调和营卫，祛散水湿的作用。本案借用此方，当然不是治疗黄汗病，而是以病机辨证考量尚合。重用芪、芍，轻用桂，以达益气行阳、养阴活血、调畅营卫之功效。不需要用醋，故去之。用赤芍配合桃红四物汤增加了活血化瘀的作用，而养阴之力肯定不足，故而合用六味地黄汤养阴补肾，又能利湿消肿。加桑螵蛸、芡实缩尿，葛根替换桃红四物汤中的川芎，加大剂量，既保留了活血功效，又可生津止痛。二诊时，再加地龙、僵蚕，因久痛入络、久病入络，乃加强通络作用，以提高疗效故也。虽药味偏多，但多而不乱、不杂，以应对复杂病情。

（未完待续）

Authentic medical records treated with ancient formulas

CHEN Da-shun
(TCM University of Hunan,Changsha,Hunan 410007,China)

medical records;formulas;Siyin decoction;Simiao decoction;Ziru decoction;Qishao Guijiu decoction

R289.5

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2010.11.013.040.02

2010－06－30

陈大舜（1941-），男，江苏南京人，教授，主任医师，博士研究生导师，主要从事中医药防治内分泌疾病及中医内科病证结合的研究。