血浆置换对肝功能衰竭患者血清细胞因子的影响

龚 玲,陈迎晓,景 钊,江 宇

细胞因子网络在重型病毒性肝炎肝功能衰竭患者的肝脏变性坏死、肝细胞再生等方面发挥重要作用。人单核细胞趋化蛋白 -1(MCP-1)和表皮生长因子 (EGF)与肝细胞损伤及

本文创新点

肝衰竭发病机制复杂,大量细胞因子相互作用形成网络,参与肝细胞的损伤和修复。研究肝功能衰竭过程中血浆置换对中小分子和代谢产物的影响和变化,能更准确地反映生物体系的状态。本研究从与肝细胞损伤及再生密切相关的细胞因子——MCP-1与 EGF入手,探讨了血浆置换治疗肝功能衰竭的可能机制。再生密切相关。血浆置换技术是目前临床上广泛应用的肝功能衰竭辅助治疗手段,其能否对肝功能衰竭患者体内的细胞因子MCP-1和 EGF产生影响报道少见。我院应用血浆置换治疗46例肝功能衰竭患者,观察其疗效及治疗前后患者血清 MCP-1和 EGF的变化,以探讨血浆置换治疗肝功能衰竭的作用机制。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择 2004年9月—2009年 6月在我院住院的重型病毒性肝炎肝功能衰竭患者 46例,诊断标准参考 2000年修订的病毒性肝炎防治方案[1]。男 30例,女 16例;年龄 25～67岁。急性重型病毒性肝炎患者 5例,亚急性重型病毒性肝炎患者 12例,慢性重型病毒性肝炎患者 29例。按病因分类,乙型病毒性肝炎 (乙肝)31例,乙肝合并丙型病毒性肝炎 (丙肝)5例,乙肝合并戊型病毒性肝炎 (戊肝 )4例,乙肝合并酒精性肝病 6例。

1.2 治疗方法 所有患者在甘草甜素制剂、多烯磷脂酰胆碱、血浆、清蛋白等常规内科治疗的基础上进行血浆置换治疗。患者均在治疗前签署知情同意协议书。血液净化治疗仪采用中空纤维膜型血浆分离器,血流速 100～150 ml/min,最高跨膜压120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)。每次置换量为 2 500～3 000 ml。46例共治疗 73次,每例治疗 1～4次,平均 1.6次,治疗中根据凝血酶原时间 (PT)调整肝素和鱼精蛋白用量,用非那根、地塞米松预防血浆变态反应,并进行心电、血压监护。

1.3 疗效判定标准 急性、亚急性重型病毒性肝炎以临床治愈率为判断标准,慢性重型病毒性肝炎以临床好转率作为判断标准[2],治愈或好转均视为有效;病情未能得到有效控制,患者自动出院或患者在医院死亡均视为无效。

1.4 观察指标 患者均于血浆置换治疗前后分别无菌采集静脉血 5 ml,常温静置 30 min后 1 500 r离心,分离血清。将血清置于 -20℃低温冰箱保存待检。采用 ELISA法检测血清MCP-1、EGF水平,检测试剂盒由美国 R＆D公司提供,整个实验过程严格按照说明书操作。血浆置换治疗前后检查患者的肝功能、凝血功能及血氨 (NH3)水平。

1.5 统计学方法 采用 SPSS10.0软件进行统计分析。计量资料用 (x±s)表示,治疗前后比较采用配对 t检验,P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效 46例肝功能衰竭患者经血浆置换治疗后有效 22例,无效 24例,有效率为 47.8%。

2.2 治疗前后血生化指标变化 血浆置换后患者血清总胆红素 (TBIL)、丙氨酸氨基转移酶 (ALT)、血 NH3水平及 PT较治疗前显著降低,差异有统计学意义 (P＜0.01,见表 1)。

2.3 血浆置换对肝功能衰竭患者血清 MCP-1、EGF的影响

肝功能衰竭患者治疗前血清 MCP-1和 EGF水平分别为(384±162)ng/L和 (440±128)ng/L,治疗后分别为 (336±146)ng/L和 (429±106)ng/L。治疗前后两组 MCP-1水平间差异有统计学意义 (t=4.506,P＜0.01);而治疗前后两组 EGF水平间差异无统计学意义 (t=1.498,P＞0.05)。

治疗后,有效组和无效组肝功能衰竭患者血清 MCP-1水平均较治疗前显著下降,差异有统计学意义 (P＜0.05);而两组患者血清 EGF水平与治疗前比较,差异无统计学意义 (P＞0.05)。有效组肝功能衰竭患者治疗前血清 MCP-1、EGF水平与无效组比较,差异无统计学意义 (P＞0.05);而治疗后两组患者血清 MCP-1水平间差异有统计学意义 (P＜0.05),血清 EGF水平间差异无统计学意义 (P＞0.05,见表2)。

表 1 血浆置换治疗前后患者血生化指标比较 (x±s,n=46)Table 1 The biochemical average results prior to and following PE for patients

表 2 血浆置换治疗前后不同疗效组患者的 MCP-1和 EGF比较 (x±s,ng/L)Table 2 The average concentrations of MCP-1 and EGF in improved group and ineffective group prior to and following PE for patients

3 讨论

本研究结果显示经血浆置换治疗后,患者生化指标明显改善,血清 TBIL、ALT、血 NH3及 PT均较治疗前显著降低,表明血浆置换能够暂时替代肝脏功能,有效清除胆红素等有害物质,补充凝血因子等物质,纠正体内代谢紊乱,为肝细胞的修复和再生创造条件。本研究中血浆置换治疗重型病毒性肝炎肝功能衰竭的有效率为 47.8%,表明血浆置换治疗是重型肝炎肝功能衰竭的一种有效支持治疗手段,治疗有效率较高,与Akdogan等[3]的研究结果相似。

MCP-1属于 β亚家族 (C-C趋化因子),是一种由 76个氨基酸组成的可溶性、碱性单链多肽分子,分子质量约 13～15 kD。MCP-1作为机体炎症反应过程中一种重要的前炎性因子,其主要功能是趋化和激活单核/巨噬细胞,参与机体免疫应答[4]。肝病患者在内毒素、肿瘤坏死因子 -α(TNF-α)、IL-1等作用下,机体产生大量 MCP-1,MCP-1主要促进单核细胞进入肝脏组织,MCP-1、TNF-α等能促进氧应激反应和核因子 -κB(NF-κB)转录而启动炎性应答;同时单核细胞分化为巨噬细胞 (如肝枯否细胞),枯否细胞又能产生 TNF-α等多种致炎、抗炎细胞因子,引起肝脏病变[5]。目前认为,MCP-1参与了肝细胞的损伤机制,肝病患者血清MCP-1水平可以反映肝脏炎症的严重程度。

EGF是作用于表皮细胞和间质细胞的一种强有力的细胞分裂促进因子,通过作用于靶细胞膜上特异受体 〔表皮生长因子受体 (EGFR)〕而发挥其生物学效应。研究表明,EGF可能是参与肝细胞再生的启动因子和促进因子,且对受损肝细胞有直接保护作用,在肝细胞炎症损伤、修复再生机制中占有重要地位。当肝脏发生炎症、坏死或组织结构破坏后,患者血中 EGF水平随肝细胞损伤程度的加重而渐增高,与患者肝脏受损的严重程度密切相关。

本研究结果发现,经血浆置换治疗后患者血清 MCP-1水平较治疗前显著降低,表明血浆置换清除细胞因子 MCP-1的速度超过机体自身产生速度,这与血浆置换膜的孔径为 0.2～0.4μm,可除去血液的中、小分子及与血浆蛋白结合的大分子毒性物质有关,也可能与血浆置换后其他炎性细胞因子清除[6],炎症反应减轻致 MCP-1产生减少有关。分别比较治疗前后不同疗效的两组患者血清 MCP-1水平,发现治疗有效的患者血清 MCP-1水平较无效的患者降低更明显,提示血浆置换治疗能够减少 MCP-1对免疫应答的启动作用,纠正炎症递质的内稳态紊乱,防止肝细胞进一步坏死,为患者肝功能恢复赢得时机,从而改善其疾病转归。

本研究结果显示,经血浆置换治疗后患者血清 EGF水平无显著变化,表明肝脏保护性因子 EGF水平不受血浆置换治疗的影响,肝功能衰竭肝细胞损伤后肝组织再生反应不受血浆置换治疗的影响。患者血清 EGF水平无变化的原因推测可能与 EGF在血液循环中以大分子量形式存在[7],自身的产生速度超过了置换清除的速度有关。

总之,血浆置换治疗能够部分清除促炎细胞因子 MCP-1水平,且不减少肝脏保护性因子 EGF水平,维持内环境相对稳定,从而减轻肝损伤的程度,促进肝脏功能恢复及肝组织的再生,延缓病情进展,改善预后。

1 中华医学会传染病与寄生虫病学分会,肝病学会.病毒性肝炎防治方案 [J].中华传染病杂志,2001,19(1):56-62.

2 中华医学会传染病与寄生虫病学分会人工肝学组.人工肝支持系统治疗指征、标准及技术指南 [J].中华传染病杂志,2002,20(4):254-258.

3 Akdogan M,Camci C,Gurakar A,et,al.The effect of total plasma exchange on fulminant hepatic failure[J].J Clin Apher,2006(2):96-99.

4 Deshmane SL,Kremlev S,Amini S,et al.Monocyte chemoattractant protein-1(MCP-1):an overview[J].J Interferon Cytokine Res,2009,29(6):313-326.

5 Karlmark KR,Wasmuth HE,Trautwein C,et al.Chemokine-directed immune cell infiltration in acute and chronic liver disease[J].Expert Rev Gastroenterol Hepatol,2008,2(2):233-242.

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