分析急性心肌梗死患者的心律失常变化特征

夏 澍

湖南省望城县人民医院（410200）

急性心肌梗死（AMI）是临床医学中较严重的心脏疾病，该类病患时常伴有严重的心律失常，这是导致AMI猝死的主要原因[1]，为了及时了解AMI各种心律失常的临床表现，以便进行针对性的治疗，降低病死率，现将湖南省望城县人民医院2007年至2010年来收治的25例AMI并发心律失常的患者进行临床治疗分析。

1 对象与方法

1.1 一般资料

湖南省望城县人民医院2007年至2010年收治的急性心肌梗死并发心律失常的25例患者，男性22例，女性3例；＜50岁4例，50～59岁15例，＞60岁6例。心律失常的具体临床表现，见表1。25例患者根据有无心律失常分为A、B两组，A组10例为合并心律失常患者。B组15例为非心律失常组，两组在年龄、性别、冠状动脉粥样硬化性心脏病危险因素等方面差异无显著性，具有可比性。分析心律失常与冠状动脉粥样硬化性心脏病的相关性。

1.2 方法

25例患者在入院确诊后，均进行吸氧处理和心电监控，让患者卧床休息，同时保证患者大便通畅，维持良好的身体机能，减轻疼痛，及时挽救濒临死亡的心肌，预防梗死问题的扩散并缩小梗死面积。

所有患者术前均行血常规、电解质、血脂、血流变学、凝血功能、胸片、B超检查，术前口服拜阿司匹林（100mg/d），波利维（75mg/d，术前至少口服300mg），经皮股动脉穿刺，行左、右冠状动脉造影，QCA法测量冠状动脉直径狭窄＞50%，诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病。

表1 具体临床特征

患者发病的6h内，称为初发年轻患者[2]，如果出现室性早搏或室性心动过速（室速），可以使用利多卡因静脉注射，待早搏情况消失后，可持续静点；对于室颤的患者，需及时采取非同步直流电除颤，如果在除颤治疗后的效果还是较差，最好及早采用同步电复律；对缓慢心律失常，我们一般使用阿托品肌注或静脉注射。

1.3 统计学处理

计数资料用频数和百分数表示，两组比较以χ2检验，P＜0.05有统计学显著性差异，见表2。

表2 两组冠状动脉结果阳性率比较（n% ）

2 结 果

经过由针对性的治疗后，20例患者的心律恢复正常，2例窦性心动过缓，1例1度AVB无变化；3例死亡，其中心力衰竭2例，心室颤动1例。

3 讨 论

AMI的发生是由于患者局部心肌缺血、缺氧、无氧代谢增强[3]，引起酸性的代谢产物增加，导致心肌梗死和周围组织的水肿，患者因此而发生电解质紊乱，儿茶酚胺等代谢产物增多，心肌的自律性增强或形成折返激动和触发活动，最后出现心律失常。所以，我们必须找准诱因，及时开展针对性的治疗，缓解心律失常的问题，而实践发现，只要及时治疗，多数患者可以不使用抗心律失常药物。

AMI并发心律失常时，医护人员应进行严密的观察，当患者出现血流动力学不正常的临床表现时，需要及时使用抗心律失常药物。如果不是持续性心律失常，发展时间短暂，血流动力学只会有轻微的改变，如果没有明显的临床症状，医护人员应细心观察，预防疾病扩散。当心律失常反复发作，应积极抢救，并静脉注射利多卡因75～100mg，1～2次[4]，治疗有效的患者可进行1～2mg/min静脉滴注维持48～72h，然后换慢心律450～6000mg/d，口服。对原发性室颤，通常进行电击及肾上腺素注射为主的抢救方式，利多卡因只是在确定为室颤，同时由于电击无效才可以使用。我们也认为，AMI患者一旦发现室颤，可以直接使用电流为300J电击除颤，实践证明，抢救成功了极高。AMI后使用一些止痛药物、大剂量镇静剂及溶栓治疗可以延缓AMI后并发心律失常出现的时间，这在临床治疗中也被广泛的认同。

常见的几种心律失常表现：

3.1 心房颤动

临床并发率为10%～15%，患者在发生AMI前4d发病[5]，一般为阵发性和自限性，临床治疗方法主要取决于心室率，快速心室率的心输出率明显减少。心房颤动发生时应先观察，对于反复发作且心室率快、血流动力学障碍的患者，及时使用毛花甙丙，首剂0.4mg稀释后静脉注射，严重时可每隔2～3h可再重复1～2次，每次0.2mg。而对于血流动力学稳定的患者，也可首选胺碘酮300mg或普罗帕酮70mg静脉注射。

3.2 室性心动过速

通常发生率为10%～40%，一般是短阵性，早期多由RonT引发，晚期（AMI发生4～5周）多由Ron P所致，这事患者心肌梗死后猝死的主要原因，病死率是40%～50%。①阵发性：心率＞150次/min，并出现低血糖和意识障碍，心室颤动为先兆，我们一般使用利多卡因l00mg静脉注射，在无效的情况下可换用普鲁卡因酰胺，每分钟静脉注射100mg，直至起效或总量达到l000mg。②非阵发性：心率＜150次/min，意识清晰，血压正常，这种情况下不得随便使用利多卡因，应分析患者的实际情况，并认真观察后决定是否使用[6]。

3.3 心室颤动

该病症可分为原发性和继发性两种：①原发性：AMI在4h内为多发生时间段，在治疗的过程中，需要进行紧急的非同步电除颤，其将就成功率高。第一次用200J，在效果不佳的情况下再次使用400J，除颤后需要继续使用抗心律失常药物，预防疾病复发。②继发性：多发生与AMI 在12h内，患者常出现心力衰竭等症，且预后较差。AMI并发心律失常的发生率高，虽然一部分患者在治疗后可及时恢复正常，但其危险因素多、危险程度大，这也是影响AMI预后的关键原因之一。

因此，一旦AMI并发心律失常后，医护人员必须对患者开展针对性的治疗、加强观察、及早处理突发情况，并在药物治疗无明显效果后果断使用起搏器治疗

根据相关报道，引起AMI并发心律失常的因素很多。复杂性的心理失常也是导致AMI猝死的主要因素，而一旦发生心律失常，这对AMI的预后有着不小的影响，患者的心脏功能也会遭到损害，其舒张期的顺应性降低，心脏负荷加重[7]。信律失常会影响患者的心脏功能是毋庸置疑的事实，对长期的生存必然产生着影响。总而言之，AMI心律失常发生率及病死率均高，各大医院应加强对AMI并发心律失常的认识，提高监护能力，降低病死率。

[1]黄宜杰,王彦炯,付强等.ST段抬高性心肌梗死患者直接PCI术中再灌注心律失常的临床观察[J].上海医学,2007,3(S1)：99.

[2]尹建华,孙清荣.急性心肌梗死伴恶性心律失常的急救与护理[J].现代中西医结合杂志,2005,14(23)：33-41.

[3]蔡兴彪,刘冬梅,吕阳.AMI并发严重心律失常的救治(附126例分析)[J].齐齐哈尔医学院学报,2006,27(2)：971-1001.

[4]陈文兰,宋孚家,王家奎.AMI患者82例再灌注心律失常临床特点分析[J].中国冶金工业医学杂志,2010,27(3)：101-121.

[5]廖湘宁.急性心肌梗死再灌注心律失常41例临床分析[J].中国冶金工业医学杂志,2009,26(2) ：190-191.

[6]马建平,剧仲华.急性心肌梗死早期溶栓心肌有效再灌注的观察[J].基层医学论坛,2008,12(11)：62-65

[7]滕旭.急性下壁心肌梗死冠脉再通前应用阿托品对再灌注心律失常的影响[D].沈阳：中国医科大学,2007：54-60.