浅谈病案信息和质量管理在医院病案管理中的地位

马艳玲

(航天中心医院 北京 100000)

浅谈病案信息和质量管理在医院病案管理中的地位

马艳玲

(航天中心医院 北京 100000)

目的总结病案信息和质量管理在医院病案管理中的地位和重要性。方法从病案管理中存在的漏洞和不足等方面总结加强病案管理的重要性。结果加强病案信息和质量管理可以有效避免医疗纠纷和法律事故的发生、促进医院的发展。结论加强病案信息和质量管理,充分认识到病案管理的重要性,及时、准确、完整地为医院管理、临床教学、科研、法律提供依据,为医院的健康发展提供积极地作用,产生更好的经济效益。

病案信息 病案质量 医院管理

病案是一个医院的主要信息记载,详细记录了患者的病情及医护人员对其进行检查、诊断、治疗、用药、护理过程,在医院信息和管理中占有举足轻重的地位。医院作为社会生活中的特殊行业,随着现代医学不断地发展,病种发生和病员收治的不断增多,病案数量也呈逐年增加趋势。因此,准确、完善记录病案信息和提高病案质量是减少医院医疗纠纷、提高教学科研、提高医院经营管理、促进医院发展的重要前提[1]。从过去单纯的病案保管模式已逐步发展为科学化、信息化、规范化的卫生信息管理模式,为医院提高医疗信息和质量有着重要意义。

1 重视病案管理,提高病案信息和质量的重要性

随着医院的不断进步和发展,病案模式的不断转变,对病案进行全面的、规范的收集、整理、编号、登记并收入医院的管理程序,使其更科学化,对医院的管理和发展起到重要作用。病案资料的管理可直接反映出医院的发展好坏和质量的高低,如门诊量、住院量的增减,住院病种的变化、天数的长短、医疗费用的多少。作为医院的管理者和实施者,可以清楚的对医院的医疗技术、医生的诊治和护理、医院的发展和管理情况进行评估并分析变化的原因;医院是社会中的特殊行业,主要以病人为医疗对象,容易发生医疗意外和事故,产生医疗纠纷,病案作为主要记录患者的情况和医生的诊疗、护理的文件,具有一定的法律作用,提高病案质量、完善病案信息可避免医疗纠纷,减少医院的损失;病案是医疗、科研、教育的重要信息参考,完整的病案可为临床医师提供完整的医疗信息,对患者曾经的病患和治疗提供帮助,有利于医生充分了解患者病情,提供全面的后继治疗,提高医疗质量,还能对科研人员通过既往发生的病例进行分析总结,找出某些疾病发生变化诊治的过程,对提高医院医生的诊治、医疗水平,促进诊疗技术和药物的使用提供有效地教学目的。所以,提高病案信息和质量是提高病案管理的重要前提条件,也是促进医院发展、提高医生诊疗、护理工作的重要方面[2]。

2 病案管理中存在的漏洞和不足

2.1 病案书写不规范,责任意识弱

病案书写质量的高低是影响病案利用和引起医疗纠纷的重要因素,病案在发生医疗纠纷时可作为最具有法律效力的文本,部分医师对病案质量意识淡薄,认为病案书写只是走形式而已,主诉与现病史不符,诊疗依据不充分,记录不及时、内容不完整、病情记录和所下的医嘱不相符,缺乏了真实性、客观性,严重影响病案在医疗纠纷鉴定中的效果,使病历失去了原有的法律效应和价值。

2.2 病案管理人员缺乏,业务水平有限

随着近年来医疗机构人数的不断增多,病历数量也随之增加,病案管理人员日益缺乏,导致病案管理人员忙于应付日常工作,对病案信息的管理无暇顾及,而且许多病案管理人员都是从医技护理改行当之,没有经过正规的医学和病案归档整理知识培训,缺乏专业技术,检索速度慢,编码不准确,引起一个病人多个编号或多处存放,严重影响了病案管理工作的实施和发展,对医院进行调档、统计分析医院的管理、业务情况带来很大的不变。

2.3 病案管理不严密,发生遗失

随着社会的进步,老年患者反复入院的机率不断增加,医生需要到病案室借阅旧病案,或者有病人家属需要借阅或复印,病案未及时归还,或返还时缺数少页,致使病案丢失或部分丢失,严重影响了病案信息的正常管理,增加了工作难度。

3 加强病案信息和质量的管理应注意的问题

加强病案信息和质量管理是病案管理和医院管理的重要前提,也是保证医院管理和发展的重要条件。加强病案信息和质量管理主要表现在:(1)规范病案书写、管理。医务人员应认识和对待病历书写的重要性,结合单位的实际情况,规范、完善病案的书写[3],确保病案合格率,保障病案质量。(2)加强病案管理人员的素质和业务培训。随着医院和医疗技术的发展,不断提高病案的管理水平,提高病案管理人员的工作能力和业务水平,对其进行定期的培训和学习,要求人员能够对病案信息进行加工汇编,有效减少编码不准确,检索速度慢的发生。(3)减少医疗纠纷和法律事故的发生。提高病案信息和质量可有效减少医疗纠纷和法律事故的发生,根据国务院颁布新的医疗事故处理条例[4],医院是否存在无过错或仅有轻微过错,病案是最有例的证据,规范、完整的病例可以使医院没有任何责任,所以在新的医疗形势下,医院应规范病案信息和质量管理,加强病案管理,为提高医院整体的管理和效益创造环境。

总之,医院在提高管理质量和发展质量时必须加强病案管理工作,加强病案信息和质量管理,充分认识到病案管理的重要性,及时、准确、完整地为医院管理、临床教学、科研、法律提供依据,为医院的健康发展提供积极地作用,产生更好的经济效益。

[1]徐锐锋.浅谈病案信息质量管理在医疗质量管理与持续改进中的重要作用[J].中国病案,2006,7(7):25～26.

[2]于晓华.从病案的广泛用途谈加强病案质量管理的措施［J］.中国病案,2006,7(4):19.

[3]中平.加强病案信息监控,保证医疗质量和医疗安全[J].右江民族医学院学报,2009,31(3):332.

[4]谭冬玲.从医疗事故处理条例谈加强病案质量管理的重要性［J］.中国医院统计,2003,10(3):172～173.

R19

A

1674-0742(2011)08(b)-0138-01

2011-07-23