Cable-Pin系统选择性治疗髌骨骨折

杨英果,朱冬承,冯国新,佟大可

(1.江苏省泗洪县人民医院创伤骨科,江苏泗洪 223900;2.上海市第二军医大学附属长海医院骨科,上海 200433)

髌骨骨折手术的目的除了要解决髌骨解剖复位之外,还要求保持原有的膝关节稳定性,减少髌骨内固定物对周围软组织的刺激,争取早期进行膝关节锻炼,减少和避免髌骨骨折患者手术后并发症[1]。目前治疗髌骨骨折的方法很多,2008年2月至2009年10月,我们采用Cable-Pin系统选择性治疗横形髌骨骨折和粉碎性骨折,临床疗效满意,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组16例患者,男11例,女5例;年龄20～68岁,平均49岁。横形骨折13例,粉碎性骨折3例,均为闭合性。致伤原因：车祸伤 7例,跌跪伤 9例,其中陈旧性骨折 1例。手术时间 2～5 d。

1.2 Cable-Pin系统 Cable-Pin系统是基于钢缆与螺钉结合的固定原理设计出的新型内固定物(见图 1)。一套完整的Cable-Pin系统。包括：2根直径1.3mm长448 mm钢缆,其一端连接于 1枚4.0 mm半螺纹松质骨加压螺钉(长度 35～60 mm)尾端,另端连于1根光滑细圆引针。2枚固定钢索用束缚器,压折器,扭力加压手柄,“T”形手柄,钢索剪,动力系统等。可用于髌骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、人工髋关节假体置换周围骨折、股骨粗隆间骨折。

图1 钢缆螺钉系统及组装完成图片

1.3 治疗方法 采用椎管内麻醉,取膝前纵形或弧形横切口,显露骨折断端及髌骨上下极,清除骨折面血肿及嵌入软组织,彻底冲洗关节腔。膝关节轻度过伸,复位骨折,探查关节软骨面平整,克氏针临时固定。C型臂X线机透视满意后,选择适当长度带钢缆的拉力螺钉垂直骨折线或主要骨折块钻入固定骨折,同法植入第2枚螺钉。于钉远端用克氏针垂直螺钉钻1隧道,用引针导引钢缆穿过隧道,在髌前“8”字捆扎。初步收紧钢缆,将扭力加压手柄连接于压折器,将2根钢缆反向交叉穿过束缚器并锁定。对粉碎性髌骨骨折用剩余钢缆加以环扎固定,另枚束缚器将钢缆固定,钢缆钳剪断,再次透视满意后修复股四头肌腱扩张部,缝合切口。

1.4 术后处理 术后适当加压包扎,单纯横形骨折可不作外固定,粉碎性骨折石膏或支具外固定,患肢膝关节微屈10°～20°,置软枕抬高以减轻患肢肿胀。术后常规抗感染、脱水,指导患者在床上行膝关节屈伸活动,足、踝功能锻炼。2周拆线,扶拐下床不负重活动,4周扶拐逐步负重,3个月、6个月、1年定期X线片复查。

2 结 果

本组 16例患者均获随访,随访时间 11～18个月,平均14.5个月。切口均Ⅰ期愈合,骨折全部愈合,平均 8～12个周,无感染、无钢缆松脱、滑移、断裂、退钉和皮肤刺激等并发症发生。7例患者术后1～1.5年拆除Cable-Pin系统,其余无明显不适未拆除。根据Bostman髌骨骨折疗效评分标准进行评分[2],优15例,良1例,优良率为100%。典型病例影像学资料见图 2～5。

3 讨 论

图2 髌骨横行骨折内固定术前X线片

图3 髌骨横行骨折内固定术后X线片

图4 髌骨粉碎性骨折内固定术前X线片

图5 髌骨粉碎性骨折内固定术后X线片

3.1 髌骨骨折治疗 治疗髌骨骨折的根本目标是使其恢复正常生理功能,而非简单恢复伸膝装置的连续性。具体要求如下：a)尽可能保留髌骨;b)充分恢复其后关节面的平整;c)修复股四头肌扩张部的横形裂伤;d)早期锻炼股四头肌;e)在可能条件下早期练习膝关节伸屈运动,以期尽快恢复髌股关节对合关系[3]。目前对于不同类型髌骨骨折采用的治疗方法较多。对有手术适应证的患者一般首选金属张力带,全髌骨严重粉碎性骨折可选择聚髌器或钢丝环扎。但是上述治疗方法伴随的并发症也值得注意：克氏针尾刺激软组织致疼痛,影响膝关节早期功能锻炼;内固定脱出刺破皮肤造成感染;钢丝断裂、滑脱造成复位丢失,内固定失败等各项并发症[4]。汤旭日等[5]用 Cable-Pin系统减张固定法对髌骨下极粉碎性骨折固定取得很好的效果,我们采用 Cable-Pin系统选择性治疗髌骨骨折,亦取得良好治疗效果。

3.2 Cable-Pin的设计的特点 Cable-Pin的设计结合了AO张力带技术原则与骨科材料的生物力学特点。螺钉被植入骨折断端即获得纵向静力加压,钢缆较钢丝具有更优秀的静力加压固定作用和更强的金属抗疲劳性,与传统的钢丝进行的实验比较显示,同等直径下钢缆抗牵拉强度是钢丝的 3～6倍,抗疲劳能力是钢丝的 9～48倍[6]。用 Cable-Pin系统内固定髌骨骨折,钢缆-束缚器连接部抗牵拉强度超过3 200N[7]。实验也证实Cable-pin系统具有优秀的生物相容性,植入人体无毒性反应,长期存留体内无害,对软组织的刺激更小。

3.3 Cable-Pin系统固定髌骨骨折的体会 a)Cable-Pin系统在治疗过程中只是一个固定装置,而不是复位装置,因此只有将骨折复位并临时固定后才能使用该系统对骨折进行固定。b)螺钉长度适当,长则刺激周围软组织,短则无法起到良好加压作用;钉尾拧入骨皮质以下,使钢缆能更好地贴紧骨面,起到加压和张力带的作用,同时收紧的钢缆才能阻止螺钉的退出;螺钉的方向垂直骨折线使骨折端加压,固定牢固,所以2根螺钉的方向不一定是平行的;螺钉应从骨折块较小的一边向较大的一边拧入。c)螺钉远端的垂直钻孔常是必须,用引针导引钢缆穿过骨隧道,固定稳固。d)收紧钢缆的技术是手术成功的关键。收紧之前将钢缆尽量拉紧,使钢缆产生足够张力,达到坚强内固定的目的,同时将患膝关节置于过伸位,透视见复位良好,锁定束缚器。因为束缚器锁定可靠,除非剪断钢缆,否则根本无法分开。尽量避免将束缚器置于软组织覆盖较少的骨面,而最好将其包埋于髌骨一侧。钢缆残端不宜存留过多,埋藏不宜过浅,以利于切口一期愈合,同时最大限度减轻对软组织的刺激。e)螺钉在骨折端产生加压作用,钢缆穿过骨隧道在骨面形成张力带,钉缆一体环扎防止了钉的退出,钢缆的滑脱和在髌骨表面的移位,符合张力带原则,固定牢固,有利于骨折愈合及早期功能锻炼。f)横行骨折是 Cable-Pin系统固定髌骨骨折最佳适应证,而对含有横行粉碎性骨折钢缆的使用方法灵活,固定后可再加环形捆扎,适合于粉碎程度不太严重的病例,如骨折块小于4块或涉及关节面的骨块小于 4块,“Y”形骨折等,最关键的是冠状面没有骨折。g)在上止血带前,应将膝关节屈曲 90°以上,并尽量将髌骨推向远端,否则止血带在下肢伸直位时上会将股四头肌固定于缩短的位置上,影响髌骨骨折的复位。

[1] 云才,吴向东,何京生,等.空心钉结合张力带钢丝内固定治疗髌骨横行骨折 [J].实用骨科杂志,2007,13 (12)：751-752.

[2] 刘云鹏,刘沂.骨与关节损伤和疾病的诊断分类及功能评定标准 [M].北京：清华大学出版社,2002：223-224.

[3] 史树忠.钢丝环扎加改良张力带治疗粉碎性髌骨骨折[J].实用骨科杂志,2009,15(12)：932-933.

[4] 刘仲,王培刚,赵楷生.空心加压螺钉结合钢丝张力带固定治疗髌骨骨折[J].实用骨科杂志,2009,15(12)：941-942.

[5] 汤旭日,张秋林,王秋根,等.Cable-Pin系统减张固定法在髌骨下极粉碎性骨折中的初步应用[J].中华创伤骨科杂志,2008,10(7)：697-698.

[6] Cekin T,Tǜkenmez M,Tezeren G.Comparison of three fixation methods in transverse fractures of the patella in a calf model[J].Acta Orthop Traumatol Turc,2006,40(3)：248-251.

[7] Reiner Labitzke.钢缆接骨术 [M].赵金中,罗从风.上海：科学技术出版社,2007：13-85.