不同年龄段结核性多浆膜腔积液患者临床特征对比

周 忠 段永薇 刘晓娴 陈 佳 龙 海

(贵阳市肺科医院，贵州 贵阳 550003)

结核性多浆膜腔积液(TMSCE)是结核病患者胸腔、心包或腹腔同时存在积液，在临床工作中较为常见，因病情复杂而易误诊，本文回顾性分析新发TMSCE患者的临床资料以提高对本病的认识。

1 对象与方法

1.1 研究对象 我院2008年1月1日至2010年7月31日收治的新发TMSCE患者205例，男124例，女81例。年龄4～88〔平均(35.9±20.9)〕岁。依年龄分为未成年组(年龄＜18岁，n=42)、成年组(18岁≤年龄 ＜60岁，n=126)及老年组(年龄≥60岁，n=37)。

1.2 诊断标准 ①B超发现2个以上浆膜腔积液(双侧胸腔积液除外)，且积液检查符合渗出液或渗漏混合性改变;②结核菌素皮肤试验(PPD试验)强阳性;③血或浆膜腔积液结核抗体阳性;④X线胸片或胸部CT片提示肺内肺结核、胸腔积液或心包积液的征象;⑤浅表淋巴结穿刺病理支持淋巴结结核的诊断;⑥痰抗酸染色阳性;⑦浆膜腔积液腺苷脱氨酶(ADA)≥45 U/L或浆膜腔积液ADA/血清ADA＞1;⑧胸腔镜病理活检支持结核诊断;⑨抗结核治疗有效;⑩排除风湿性疾病、恶性肿瘤或心力衰竭引起多浆膜腔积液。上述①为主要条件，②～⑩为次要条件，具备主要条件及至少一条次要条件为诊断标准。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，计量资料用x±s表示，各组间资料的比较采用χ2检验，以方差分析处理直线回归与相关分析。

2 结果

2.1 职业分布 205例TMSCE患者职业分布为:农民78例，学生51例，工人34例，无业15例，商人14例，行政人员7例，驾驶员4例，家庭主妇与会计各1例。经直线回归与相关分析:方差分析结果示回归均方为4 341.167，剩余均方为784.833，方差分析F值为33.188，P值为0.001，故认为职业种类与患TMSCE间有直线回归关系;经回归分析示常数项为71.250，职业的回归系数为 －10.167，回归系数标准误为1.765，标准化回归系数为－0.920，回归系数t检验的 t值=－5.761，P值为0.001，认为职业种类回归系数有显著意义。故可以认为职业种类是患TMSCE的主要影响因素之一。

2.2 基础疾病 205例TMSCE中有呼吸系统疾病7例，心脏、心脑血管疾病21例，免疫功能低下疾病7例，消化系统疾病11例，泌尿系统疾病2例。三组基础疾病的有无与患TMSCE差异非常显著(P＜0.001)，见表1。经直线回归与相关分析:方差分析结果示回归均方291.6，剩余均方为33.2，方差分析F值为26.349，P值为0.014，故认为基础疾病与患TMSCE间有直线回归关系;经回归分析示常数项为28，基础疾病的回归系数为－5.40，回归系数标准误为1.052，标准化回归系数为－0.948，回归系数t检验的t值=－5.133，P值为0.014，认为基础疾病是患TMSCE的主要因素之一。

表1 三组间基础疾病与TMSCE关系(n)

2.3 临床表现

2.3.1 临床症状 205例患者中咳嗽、痰142例(69.27%)，乏力139例(67.80%)，气促122例(59.51%)，纳差 118例(57.56%)，盗汗111例(54.15%)，发热105例(51.22%)，腹胀、痛 91例(44.39%)，消瘦 83例(40.49%)，胸痛 73例(35.61%)，腹泻26例(12.68%)，呕吐17例(8.92%)，便秘9例(4.39%)，咯血6例(2.93%)，头痛5例(2.44%)。

2.3.2 临床体征 205例患者中肺呼吸音低177例(86.34%)，腹压痛109例(53.17%)，移动性浊音阳性105例(51.22%)，腹揉面感 104例(50.73%)，心音低钝 60例(29.27%)，双下肢水肿39例(19.02%)，颈静脉怒张34例(16.59%)，肝大26例(12.68%)，心界扩大20例(9.76%)，肝颈静脉回流征阳性16例(7.80%)，心包摩擦音9例(4.39%)。

2.3.3 发病部位 双侧胸腔+腹腔+心包27例(13.17%)，双侧胸腔 +心包31例(15.12%)，双侧胸腔 +腹腔55例(26.83%);右侧胸腔+腹腔+心包8例(3.90%)，右侧胸腔+心包16例(7.80%)，右侧胸腔+腹腔18例(8.78%);左侧胸腔+腹腔 +心包 7例(3.42%)，左侧胸腔 +心包 12例(5.85%)，左侧胸腔+腹腔25例(12.20%);心包+腹腔6例(2.93%)。

2.3.4 并存结核病 205例患者中并存继发性肺结核84例，颈淋巴结结核10例，生殖器结核8例，粟粒型肺结核3例，结核性脑膜炎1例，腰椎结核1例，纵隔淋巴结结核1例，皮肤结核1例，骨髓结核1例。三组有无并存结核病与TMSCE的差异不显著(P＞0.05)。见表2。

表2 三组并存结核病与TMSCE的关系(n)

2.4 实验室检查

2.4.1 一般检查 205例患者中血沉＞20 mm/L(83.90%)，胸腔镜病理活检支持结核诊断35例，痰抗酸杆菌培养阳性8例(3.90%)，痰抗酸染色阳性5例(2.44%)，骨髓抗酸杆菌培养阳性1例。患者PPD试验、血清结核抗体结果与诊断TMSCE的关系见表3。

表3 三组PPD试验、血清结核抗体与TMSCE的关系(n)

2.4.2 浆膜腔积液检查 205例患者中有172例抽浆膜腔积液，未成年组9例、成年组16例与老年组8例未抽积液。积液作结核抗体、ADA、乳酸脱氢酶(LDH)、蛋白(Pr)及白细胞(WBC)计数检查，同时作ADA、LDH、Pr与血清相应值的比值。见表4。

2.5 治疗方案与结果 抗痨方案:异烟肼(H)利福平(R)吡嗪酰胺(Z)乙胺丁醇(E)抗痨135例，HRZ链霉素(S)3例，HRES 4例，HRZ 31例，HRE 17例，HRS 2例，HR 11例，HE氧氟沙星(OF)，2例;163例 TMSCE患者(79.51%)服用泼尼松20～30 mg/d;同时积极穿刺抽液或引流。结果浆膜腔积液吸收好转1 w 71例，2 w 82例，3 w 34例，4 w 13例，超过4 w 5例。

表4 172例TMSCE患者浆膜腔积液的实验室检查结果(n)

3 讨论

贵州省是结核病的重灾区，而我院是全省收治肺病的专科医院，收治的结核病代表贵州省的实际疫情。历年我们收治的TMSCE患者中，职业以农民、学生与工人居多，而本研究发现这三种职业占79.51%(163/205)，因未设对照组，不能进行Logistic回归分析，故不能精确找出何类职业是TMSCE的高危职业，这有待今后研究的完善。

基础疾病与患TMSCE间差异有非常显著意义(P＜0.001)，在老年组患者表现最为明显(37例TMSCE中有18例存在基础疾病)，进一步的直线回归与相关分析发现基础疾病是患TMSCE的主要高危因素之一，同样因无对照组不能进行Logistic回归分析，未能发现何种基础疾病是患TMSCE的高危因素。TMSCE的发病以成年人为主(61.46%)，特别是40岁以下青年居多，症状不典型，以咳嗽、乏力、气促及发热为常见，其次是纳差、盗汗、消瘦及腹胀痛。这些症状特异性差易被医师忽视。体征主要是胸腔积液、心包积液与腹腔积液征象为主，有待医师体检发现。卢廷仕与何权瀛等认为双侧结核性胸膜炎与粟粒型肺结核有关〔1，2〕，而本研究发现并存粟粒型肺结核仅3例，且并存结核病与TMSCE间差异不显著(P＞0.05)，与此观点不同。彭吉军等认为TMSCE发病机制是机体特别是浆膜对结核杆菌及其代谢产物的敏感性增高有关，因此感染后表现为渗出改变〔3〕，而本研究发现存在心包积液的患者胸腔或腹腔积液大多为混合性改变，表现为浆膜腔积液生化检查呈漏出液改变，常规检查呈渗出液改变，应引起临床医师的注意。部分患者少量心包积液不易被发现，经胸部CT检查后发现少量心包积液、心包增厚或缩窄的存在，可见胸部CT检查是必需的。张喜云与吕青视TMSCE为重症结核〔4，5〕，因而患者免疫功能受到抑制，这可解释本研究三个年龄组PPD试验强阳性者仅20例，且差异不显著(P＞0.05)，说明PPD试验强阳性支持TMSCE的诊断，阴性与一般阳性不能排除。172例TMSCE患者积液ADA＞45 U/L(P＜0.01)与积液 ADA/血清 ADA＞1(P＜0.01)对诊断本病均有较高敏感性，可见诊断TMSCE不仅看ADA绝对值，更关注积液ADA/血清ADA比值;积液LDH＞200 U/L与积液LDH/血清LDH＞0.6、Pr＞30 g/L与积液Pr/血清Pr＞0.5及积液WBC＞500×106/L支持积液渗出改变，因而对心包积液的患者不仅注意积液呈混合性改变，更强调比值大小，有时胸腔镜检查是必需的。

治疗用H、R、Z三药联用的方案为主、疗程12个月以上，而H、R二药联用的方案疗程18个月以上，H为主的方案疗程24个月。尽早服用泼尼松以防止浆膜增厚或粘连，同时积极行浆膜腔积液穿刺或引流以减轻压迫症状，少数浆膜明显增厚或粘连者考虑外科手术。

1 卢廷仕.粟粒型肺结核并发结核性胸膜炎62例临床分析〔J〕.中华结核和呼吸系统疾病杂志，1986;9(1):20.

2 何权瀛，洪 靖，陈尔璋，等.双侧结核性胸膜炎15例报告〔J〕.北京医学，1997;19(5):283.

3 彭吉军，钟嘉惠，蒋建勇.结核性多浆膜腔积液25例临床分析〔J〕.中华结核和呼吸杂志，1998;2(5):283.

4 张喜云.结核性多浆膜腔积液50例临床分析〔J〕.临床荟萃，2001;16(13):604.

5 吕 青.结核性多浆膜炎45例临床分析〔J〕.中国防痨杂志，2003;25(2):92-4.