姑息性PCI治疗高龄非ST段抬高型心肌梗死40例

尹 达 周旭晨 朱 晧 黄蓉翀 王少鹏 王俊杰 张佑生 贾玉卿 孙梦涵

(大连医科大学附属第一医院心内科，辽宁 大连 116011)

非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)是高龄冠心病患者的主要表现形式，远期预后差。目前其治疗方法主要为介入干预和药物保守治疗，然而如何选择仍然争议较多。高龄是冠心病介入治疗远期死亡率和严重心血管不良事件的独立预测因子，高龄冠心病患者PCI围术期风险更高。高龄也是抗凝治疗发生出血的独立预测因子，大多数患者难以耐受长期药物强化治疗。本研究旨在探讨仅对“罪犯病变”进行姑息性PCI，对高龄(年龄＞80岁)急性NSTEMI患者的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 对象 2008年9月至2009年11月我院诊断为急性NSTEMI的患者，符合以下入选标准:年龄＞80岁、发病前心绞痛小于加拿大心血管病学会(CCS)2级、心功能小于〔纽约心脏病学会(NYHA)〕2级、无心源性休克、无活动性出血、如合并恶性肿瘤需情况稳定，预计存活时间大于1年、非规律透析。共84例入选，随机分为姑息性PCI组(40例)和强化药物组(44例)。两组一般临床资料无显著差异。见表1。

表1 两组患者一般情况比较

1.2 治疗方法 PCI方法:患者术前均自愿签署手术同意书。入院时给予“阿司匹林300 mg+氯吡格雷150～300 mg的负荷量”。“低分子肝素0.6 mg Q12h皮下注射”至术后3 d。术前接受“阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg大于5 d”，对比剂均选用等渗型“碘克沙醇注射液”。术前 2～4 h开始以“1 ml/min”的速度静脉输注“氯化钠注射液”指数后6～12 h进行“水化”。术中仅对“罪犯病变”行支架植入术。支架选择“可降解涂层西罗莫司支架”及“微盲孔紫杉醇药物涂层支架”。术后口服“阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg”3个月。药物强化治疗:患者入院时给予“阿司匹林300 mg+氯吡格雷150～300 mg的负荷量”。此后给予“阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg、硝酸盐类血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂、阿托伐他汀钙10～20 mg”口服1年，目标血压控制于“130/80 mmHg”，目标心率静息时“50～60次/min”。

1.3 统计学分析 应用SPSS 13.0统计软件，计量资料以x±s表示，采用t检验;计数资料用百分比表示，采用χ2检验。

2 结果

住院期间两组均无死亡、急性心梗、急性左心衰发生。随访1年后，与强化药物组比较，姑息性PCI组患者心绞痛的发作程度〔加拿大心血管病学会分级(CCS)〕明显减轻(2.96±0.85 vs 1.23±0.63，P=0.002)、急性左心衰(13.6%vs 5%，P=0.000 1)、急性心梗的发生率(6.8%vs 2.5%，P=0.02)显著减少，生活质量明显提高。出血(4.5%vs 2.5%，P=0.08)、心源性死亡(6.8%vs 5%，P=0.11)和肾功恶化(2.3%vs 2.5%，P=0.38)两组无显著差异。

3 讨论

高龄NSTEMI患者既往常有心力衰竭、心肌梗死及血运重建史，左心室射血分数(LVEF)较低，易发生严重心律失常或心力衰竭，而且常合并有贫血、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤、肾功能不全等慢性疾病〔2〕。冠脉病变常以多支冠脉病变为主，血管直径偏小，病变弥漫钙化，同一血管常伴有多处病变〔3〕，病情复杂，预后不良。

高龄冠心病患者全身各脏器功能减退，对药物的代谢功能较青壮年大大减退。对以强化抗凝、抗血小板为核心的冠心病二级预防治疗难以耐受。大多数患者因出血、转氨酶升高、肾功能恶化等药物副作用而被迫停药。高龄是抗凝治疗导致出血的独立危险因素，OASIS5研究〔4〕中，应用抗凝剂治疗，65岁以上患者出血发生率明显高于65岁以下患者。

经皮冠状动脉介入治疗是开通血管，挽救缺血心肌的有效方法。然而早期研究〔5〕显示高龄是冠心病介入治疗远期死亡率和严重心血管不良事件的独立预测因素，与非老年患者相比，老年冠心病患者PCI围术期风险更高。裸支架时代〔2〕，高龄与低龄老年患者相比手术的成功率(97.4%vs 98.5%)、再狭窄率(11.19%vs 11.93%)相似，住院病死率(1.33%vs 0.10%)、出血并发症(4.98%vs 1.00%)和1年病死率明显升高(5.65%vs 1.41%)，提示高龄冠心病患者可以从支架治疗中获益，但PCI手术风险大。随着药物洗脱支架应用的广为普及，75岁的老年患者因为肾衰竭、糖尿病、高血压、左心室功能不全和三支病变而致PCI风险更高〔6〕;与＜75岁的患者相比，住院期间和6个月的病死率更高，而随访6个月的主要心脏不良事件(MACE)发生率没有明显差异。

2009年TCT会议上发表的TRIANA研究收录了2005～2007年23家西班牙医院226例75岁或以上的发病时间在6 h以内的急性心梗患者，对直接PCI术及溶栓两种主要开通闭塞血管的治疗方式进行了比较。结果显示两组间主要终点(30 d死亡率、再梗或致残性卒中)无差异(溶栓组25.4%;PCI组18.9%，P=0.21)，两组间大出血比例(4.5%vs 3.8%;P=0.78)及输血比例(3%vs 5.3%，P=0.35)没有差异。此外，直接PCI术组肾衰比例未增加(6.1%vs 7.5%)。该研究显示，在高龄老年急性心梗患者，直接PCI术优于溶栓。Hosmane等研究〔7〕显示，急性心肌梗死发生心源性休克的患者，采用经皮冠脉介入治疗，其长期生存率似乎与年轻患者的相似。Merchant等〔8〕连续观察了91例急性心肌梗死接受首次PCI的高龄患者和88例随机选择的择期PCI的高龄患者。结果发现两组成功率均达90%以上。

在介入治疗策略的选择上，此类高危人群中，完全血管化的作法及其作用仍有争议。Varani等〔9〕研究中356例＞80岁的患者中48%接受了完全再血管化，754例＜80岁的患者65%接受了完全再血管化，前者住院期间死亡和血管并发症、30 d和12个月的病死率均高于后者。部分血管重建，强调对“罪犯血管、罪犯病变”的治疗，术后患者可能仍会有一定的临床症状，但发生严重心血管事件的风险会大大降低。老年冠心病患者LVEF＜40%、靶血管供应大范围心肌区域或合并急性冠脉综合征均应考虑部分血运重建〔10〕。由于高龄冠心病患者的以上特点，完全血运重建会面临更大的风险和困难，而部分血管重建成功率高、风险降低，是否进行完全再血管化应权衡临床得失。

本研究入选的患者尽管伴有复杂的并发症但临床情况相对稳定。在治疗策略上，采取了在最短的时间内、应用最少的造影剂、最短的支架长度治疗罪犯病变，并不强调罪犯血管的完全重建的治疗策略，所有接受PCI的患者均获得了手术成功。所选用的支架可在短期内形成内皮化，尽可能缩短双联抗血小板药物的应用时间。随访1年时姑息性PCI组较药物强化治疗组的死亡率无显著差异，出血、肾功恶化等严重并发症并未增加，患者的心绞痛的程度、心衰的发作、急性心梗的发生明显改善，生活质量获得显著提高。

随着介入医生技术的不断提高，介入器械的飞速发展，以往的复杂病变逐渐变得相对简单，PCI的适应证不断扩大。AHA/ACC治疗指南也提出适宜血运重建并且同意进行介入治疗的高龄患者，应有机会被选择进行介入治疗。故高龄本身并非是PCI的禁忌证，对于高龄合并NSTEMI患者，PCI是当前临床实践中成功率高而病死率和并发症的发生率可以接受的治疗手段。对于慎重选择的高龄患者可从中获益。

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10 方唯一，于 勤.老年冠心病的介入治疗〔J〕.实用老年医学，2005;19(3):124-5.