高龄低肺功能食管癌患者手术前后肺功能锻炼的意义

张六伢 谢宗涛 顾丹凤 王志强

(苏州大学附属第四医院，江苏 无锡 214062)

临床工作中常遇见食道癌可行手术切除，但肺功能较差的高龄患者。开胸术对肺功能要求高，手术中创伤大，术中、后对患者肺功能的影响较大。而相对扩大手术适应证的方法之一就是进行有效的手术前后肺功能锻炼，肺功能测定常规应用于胸心外科手术适应证的评估。本试验手术前后采用多种呼吸功能锻炼方法，取得满意效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 44例肺功能差，最大通气量占预计值百分比(MVV)为35%≤MVV≤50%，爬楼试验＜4楼的高龄低肺功能食管中下段癌患者，根据入院日期随机交叉分为对照组和试验组各22例，两组患者年龄、性别、手术方式比较均无显著性差异(P＞0.05)。其中男24例，女20例;72～86岁，平均年龄77.5岁;食管下段贲门部癌10例，食管下段癌15例，食管中段癌19例;吸烟患者20例，不吸烟者24例;有慢支肺气肿病史12例，其中合并陈旧性肺结核病例5例，肺癌术后2年病例1例(行右上肺叶切除)。患者均经左胸手术，主动脉弓下或弓后吻合的18例，主动脉弓上或胸顶吻合的26例，均使用机械吻合器行残余胃食管吻合。

1.2 肺功能锻炼方法 试验组均于手术前2 w开始进行肺功能锻炼，手术后1 w时结束，锻炼方法有:①缩唇呼吸:嘱患者用鼻深吸气，鼓起上腹部，屏气2～3 s，然后通过缩唇的嘴唇慢慢呼气，边呼气边计数，数到第7后做一个“扑”将气呼出，吸气与呼气时间为1∶2。②加压腹式呼吸:患者仰卧，放松所有的辅助呼吸肌群，腹部放置一个沙袋(重3 kg)，吸气时保持胸部不动，腹部上升鼓起，呼气时尽量将腹壁下降为舟状腹，呼吸频率由快到慢，最终至每分钟9次左右。③有效咳嗽:患者深吸气屏住，声门紧闭，使膈肌抬高以增加胸内压，然后声门打开咳嗽，使气体或痰液冲出〔1〕。④肺功能锻炼仪:我院购置的肺功能锻炼仪，患者取坐位在深呼气后，作最大力气的深吸气，并观察吸气量，以最低达2 L为吸气成功，5次/min。上述每个动作练习10 min，共40 min，术前每日练习3次，术后每日2次。

1.3 肺功能检查 采用美国Sensor Medics公司的Vmax Series V6200 Autobox肺功能测量仪。对44例患者分别于手术前2 w、术前1 d及手术后1 w时行肺功能检查，检查指标:功能残气量(FRC)、残气量(RV)、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼气容积(FEV1)、1秒率(FEV1/FVC)、用力呼气中段流量(FEF75/25)、最大自主通气量(MVV)、肺总量(TLC)、CO弥散量(DLCO)。

1.4 动脉血气分析及氧饱和度检测 采用美国ABBOTT i-STAT自动血气分析仪及i-STAT EG7+血气分析卡，所检测的指标为:PaO2、PaCO2及 SaO2。

1.5 统计学分析 数据用x±s表示，采用SPSS16.0统计学分析软件，组间差异性比较进行t检验和χ2检验，P＜0.05视为差异有统计学意义。。

2 结果

2.1 肺功能指标比较 入院时两组肺功能无显著性差异(P ＞0.05);试验组手术前1 d肺功能FEV1、FVC、FEF、MVV 及DLCO较入院时明显好转(P＜0.05)，血气分析也有好转，术后1 w较手术前1 d无显著性差异(P＞0.05);对照组手术后FEV1、FVC、TLC、MVV及DLCO较手术前显著下降，血气分析相关指标亦降低;实验组术后肺功能指标明显优于对照组(P＜0.05);两组资料 FEV1/FVC、FRC及 RV均无明显变化。见表 1，表 2。

2.2 术后并发症 1 w时试验组有4例左下肺不张并少许胸腔积液，各型心律失常3例;对照组6例左下肺不张并胸腔内少至中量积液(其中1例在实验结束后形成慢性脓胸)，双下肺斑片状感染3例，各型心律失常5例，试验组较对照组并发症明显减少，分别为7和14例，占31.8%及63.6%，差异有统计学意义(χ2=4.46，P=0.034)。

表1 两组患者手术前后肺功能的比较(x ± s，n=22)

表2 两组患者手术前后血气分析比较(x ± s，n=22)

3 讨论

临床工作中常遇见肺功能较差的高龄食管癌患者。决定食管手术适应证时，年龄不是绝对因素，重要的是心肺等重要脏器的功能状况。老年人随年龄增加可出现肺通气功能和弥散功能减退〔2〕。外科手术切除是治疗食管癌的主要手段，对高龄低肺功能患者，黏膜纤毛功能和保护性咳嗽反射敏感性降低，术后更是不可避免地出现肺功能进一步受损，易并发肺不张、肺炎、胸腔积液、心律失常等并发症。加强围术期呼吸功能，能降低术后肺部并发症的发生〔3〕。

进行呼吸功能锻炼，在于通过主动深呼吸，达到增强和锻炼呼吸肌耐力和力量的目的。手术前肺功能锻炼能明显改善肺通气功能，实验组进行2 w的呼吸功能锻炼，患者肺功能FEV1、FVC、FEF、MVV 及 DLCO 分别平均增加了 37%、32%、64%、28%、22%，说明患者肺功能较锻炼前得到明显改善。手术后1 w时，由于开胸手术对肺功能的损害，加上患者手术后疼痛，胸腔积液等肺部并发症，致肺功能有减低，但仍较术前1 d肺功能指标无明显差异，这反映了患者虽进行了手术，而对肺功能的影响不明显，同时仍高于入院时指标。对照组手术后FVC、FEV1和MVV明显降低，说明术前呼吸功能的代偿能力很差，咳嗽能力和深呼吸能力很低，术后早期易发生肺部并发症，有报道〔4〕显示贲门癌经腹根治术后 FVC、FEV1、MVV、DLCO 均较术前有显著性降低，第1 s用力肺活量(FEV1)从(91.42±11.45)变为(74.04±13.12)。呼吸锻炼，能使占吸气功能80%的膈肌主动收缩，使呼吸频率下降，潮气量增加，肺泡通气量增加，改善通气功能的动力，使胸廓进行最大限度的运动，促进肺部扩张，提高肺和胸廓的顺应性。FEF是小气道排痰能力的敏感指标，MVV的减小和呼吸困难直接相关，肺总量TLC在实验组变化不明显，而对照组明显减低，这些使得在未进行呼吸功能锻炼的对照组，表现在术后并发症的明显增高，高出试验组2倍。试验组因锻炼为肺功能减退做了充分的代偿准备，从而预防和减少了术后并发症的发生。实验中有8例患者由于停用镇痛泵后，手术后前3 d出现明显的胸部疼痛，执行锻炼不佳，予镇痛治疗后随即又恢复呼吸锻炼，可见术后保持有效镇痛可促进呼吸功能锻炼的正常进行。

肺功能锻炼是胸心外科术前重要的准备手段之一，术前对患者进行呼吸功能锻炼，能有效改善肺通气和肺换气，相对扩大手术适应证，提高患者对手术的耐受性，对降低手术风险及术后并发症具有重要意义。

1 房秀莲，贾桂梅，陈 芸.呼吸功能锻炼对食管癌病人肺功能的影响〔J〕.护理研究，2006;20(9):2397-8.

2 周 怡，赵卫国.老年肺功能改变及其与胸腹手术后并发症的相关性分析〔J〕.中国老年学杂志，2007;27(10):1992-3.

3 郭金成，张利军.高龄低肺功能食管癌患者围手术期呼吸功能保护〔J〕.中国微创外科杂志，2009;9(5):435-6.

4 官文芳，蔡 丹，薛秉文.贲门癌患者手术前后肺功能观察研究〔J〕.医药论坛杂志，2009;30(21):48-50.