硬膜外导管在鼓室成形术中探查和疏通咽鼓管中的使用效果

刘燕青，田兴德，强 笔 (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，湖北 荆州 434000)

硬膜外导管在鼓室成形术中探查和疏通咽鼓管中的使用效果

刘燕青，田兴德，强 笔 (长江大学临床医学院 荆州市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科，湖北 荆州 434000)

目的：探讨咽鼓管功能对慢性化脓性中耳炎鼓室成形术后疗效的影响。方法：将硬膜外导管用于鼓室成形术中咽鼓管的探查和疏通，术后观察患者的鼓膜生长和听力改善情况。结果：所有病例术后6个月～2年观察到鼓膜生长良好，穿孔已被修复，鼓膜完整，无内陷、粘连。术前术后纯音测听比较, 术中硬膜外导管可顺利进入咽鼓管的所有病例听力提高15dB以上；而术中硬膜外导管探查阻力大的病例，听力提高均在10～15dB以上。结论：慢性化脓性中耳炎鼓室成形术后咽鼓管功能与疗效关系密切，术后留置硬膜外导管于咽鼓管内对咽鼓管功能的恢复具有肯定的临床效果。

慢性化脓性中耳炎；咽鼓管；功能障碍；鼓室成形术

慢性化脓性中耳炎是临床常见病和多发病，它的发生、发展及治疗的效果与咽鼓管功能关系十分密切。该病可通过鼓室成形术重建鼓膜、听骨链以恢复听力，而良好的咽鼓管功能是手术的基础，但咽鼓管功能障碍是否为鼓室成形术绝对手术禁忌症目前尚有争论。近几年，长江大学临床医学院耳鼻咽喉头颈外科将硬膜外导管用于鼓室成形术中咽鼓管的探查和疏通[1]，术后通过观察鼓室成形术后患者的鼓膜生长和听力改善情况，均取得了较好的临床效果。现报道如下。

1 对象与方法

1.1对象

2000年6月至2010年3月在我科经临床诊断为慢性中耳乳突炎或胆脂瘤型中耳炎需实施鼓室成形术患者538例，其中男317例，女221例，年龄15～64岁，病史3个月～35年。平均年龄38岁。所有病例均有听力下降表现，其中传导性聋336例，混合性聋202例。 所有病例均在开放式乳突根治术后统一行硬膜外导管探查加咽鼓管疏通操作，后统一留置硬膜外导管于咽鼓管内，其长度约为4.5～5.0cm左右，一端位于鼻咽部(较长)，一端位于中耳腔(较短)。

1.2方法

1.2.1手术方法 参见文献[1]。咽鼓管探查：清除咽鼓管鼓口处的病灶，用(型号：F3)硬膜外导管(深圳凯思特精工塑料有限公司)缓缓插入探查咽鼓管是否通畅。将部分人工听骨(型号：Torp，武汉理工大学提供)留置于镫骨头；如果镫骨弓不存在的患者，将全部人工听骨(型号：Porp，材料：生物陶瓷，武汉理工大学提供)留置于镫骨板，最后选择颞肌筋膜修补鼓膜，将蒂在前方的耳后肌骨膜瓣填充于乳突腔。通常情况下导管可顺利进入咽鼓管，咽鼓管若有狭窄或闭锁，通过时会有明显阻力，甚至不能通过；其次炎症导致咽鼓管黏膜肿胀也可出现导管探入阻力较大，在上述两种情况下可在硬膜外导管内置一鼻息肉钢丝，以增加它的硬度，便于顺利通过咽鼓管(硬膜外导管一端为光滑的盲端，不易损伤组织)。为保持咽鼓管术后通畅及其功能较快的恢复，对无论是导管可顺利进入咽鼓管的、还是探查阻力大的病例，笔者均将硬膜外导管短期留置于咽鼓管内(一端位于鼓室内，另一端放在鼻咽部)，起支架作用，数周后(一般在4～6周内)在鼻内镜直视下将导管取出。有些术后咽鼓管功能恢复良好的患者亦会自行将导管从口中排出。术后随访时间2年236例，1年471例，半年538例。

1.2.2听力评估标准 听阈测定用Medsen-OB992听力计，按国家标准零级校正。所有病人在隔音室进行纯音测听,测试气导听阈时根据两耳气导听阈之差决定非测试耳是否加掩蔽,测试500、1000、2000、3000Hz的气导听力作为观察指标。

2 结 果

2.1纯音测听结果

术前术后纯音测听比较, 术中硬膜外导管可顺利进入咽鼓管的437病例听力提高均在15dB以上；而术中硬膜外导管探查阻力大的101病例听力提高均在10～15dB之间。

2.2随访结果

对于术中进行此项操作的所有患耳，术后患者主诉耳闷塞症状好转，无1例引起咽鼓管损伤、出血和感染等并发症。所有病例术后6个月观察鼓膜生长情况为：鼓膜生长良好，穿孔已修复，鼓膜完整，无内陷、粘连，锥曲度良好，活动性随时间推移渐好，乳突术腔不致过分宽大，少量薄痂皮附着。

3 讨 论

咽鼓管对中耳气压的平衡起着重要的作用。如果咽鼓管功能障碍，中耳内的压力随之改变，鼓室内压力处于负压状态，导致鼓膜内陷，压力继续加大，鼓室内的黏膜血管扩张或通透性改变，血清或血液渗出到鼓室,引起鼓室、乳突内积液、积血，最终可导致鼓室乳突气房内形成胆固醇肉芽肿或胆脂瘤。因此，咽鼓管功能恢复的好坏是直接影响鼓室成形术预后的主要因素之一，良好的咽鼓管功能往往能预测一个成功的鼓室成形术[2]。而成功的鼓室成形术的判断标准不仅在于移植鼓膜的愈合，而且必须伴较显著的听力提高，术后持续鼓膜内陷、鼓室积液及听力改善欠佳均不属于成功病例。

在中耳炎的鼓室成形术中进行咽鼓管探查是了解和保证咽鼓管通畅的一个非常关键步骤。由于慢性化脓性中耳炎咽鼓管功能障碍的病变部位常在鼓室口及骨部[3]。所以笔者在术中非常重视清理鼓室口周围胆脂瘤、肉芽等病变组织，力求尽可能的恢复鼓室口正常形态。清理时尽量少损伤局部黏膜；对硬化灶或骨质增生者，可用刮匙或电钻清除。剥离创面大者可涂少量医用透明质酸钠凝胶，以防术后组织粘连和纤维组织过度增生，使术后保持良好的咽鼓管功能。另外，可取自体乳突皮质层健康骨粉加生物胶混合后充填部分乳突腔和上鼓室，消除乳突腔气体的吸收功能，在咽鼓管功能异常时可明显减轻中鼓室负压负荷；而且可以加深鼓室深度，防止上鼓室内陷袋的形成及鼓膜内陷粘连，保障鼓膜的有效振动而提高听力[4]。最后将硬膜外导管短期留置于咽鼓管内(一端位于鼓室内,另一端放在鼻咽部)起支架作用。

鼓室成形术的目的是恢复患者中耳的生理功能及尽力提高患耳的听力。多数学者认为咽鼓管功能正常是手术的必要条件,因此有学者认为术前咽鼓管功能障碍不宜行鼓室成形术，现在这些观点逐渐被改变，笔者认为术前咽鼓管功能障碍不是决定是否行鼓室成形术的唯一决定条件。我科采用鼻内镜从咽口插管并留置至移植鼓膜上皮化再拔管,取得了较好的效果，前期也曾经采用过上述类似方法行鼓室成形术，后期在临床工作中发现直接采用将硬膜外导管用于鼓室成形术中咽鼓管的探查和疏通效果较采用鼻内镜从咽口插管并留置至移植鼓膜上皮化再拔管的效果更好。我们的体会是将硬膜外导管用于鼓室成形术中咽鼓管的探查和疏通不仅避免了再次应用鼻内镜系统的繁琐工序，同时减少了鼻咽部的炎性分泌物等感染中耳腔的几率，而且最直接、最准确的了解了咽鼓管软骨段及峡部情况，因此，笔者认为咽鼓管探通法是最直接、最准确的咽鼓管功能检查方法，笔者认为用硬膜外导管进行咽鼓管探查和疏通，主要有以下几方面的优点：①硬膜外导管是由PVC材料制成的细径导管，表面光滑，有一定的韧性，头部圆钝，较周围结缔组织硬，能适应咽鼓管的生理性弯曲，可随咽鼓管走向而改变方向，不易损伤组织；②硬膜外导管粗细(外径1mm)与咽鼓管的内径相似,探查时操作阻力小，探查后短期留置于咽鼓管内(一端位于鼓室内，另一端放在鼻咽部)起支架作用；③硬膜外导管上标有刻度，可明确探知咽鼓管长度；④硬膜外导管材料来源方便(一次性使用且经过环氧乙烷消毒)，价格适中；⑤用硬膜外导管探查咽鼓管时，同时可将咽鼓管内黏液、上皮及肉芽一起排出。在鼓室成形术中应用硬膜外导管探查咽鼓管的方法操作方便、安全、实用、有效，可在临床上推广和使用。

[1]田兴德 ，刘燕青 ，强笔，等. 开放式鼓室成形术的临床观察[J]. 长江大学学报：自然科学版， 2009，6 (3)：146-147.

[2]倪关森，乔艺，钟笑，等.鼓膜修补术后穿孔的危险因子及再修补[J].中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40(8)：625-626.

[3]张武宁，唐安洲，徐志文，等.鼓室成形术后的咽鼓管功能检测及意义[J].听力学及言语疾病杂志，2005，13(4)：239-241.

[4]陈建强，邹坚定，鲁杰. 开放式鼓室成形术听力改善因素探讨[J].中国中西医结合耳鼻咽喉科杂志，2004，12(1)：10-12.

[编辑] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.01.003

R764.21

A

1673-1409(2012)01-R008-02

2011 12 28

荆州市医疗卫生科技计划分解项目(20071PE1-27)。

刘燕青(1975)，男，湖北公安人，主治医师，硕士，主要从事耳鼻咽喉头颈外科临床及教学工作；通讯作者：田兴德，EmAil：jztiAn0716@sinA.Com。