范振域运用“通法”治疗胸痹经验※

刘 更 张学新 刘艳军

(河北省秦皇岛市中医医院内一科，河北 秦皇岛 066000)

范振域(1937—)，男，河北省秦皇岛市中医医院主任中医师，毕业于北京中医学院，1996年由中华人民共和国卫生部评选为第二批国家级名老中医，2011年国家中医药管理局确定为首批全国名老中医传承工作室专家，河北省5位名老中医传承工作室专家之一，曾任河北省秦皇岛市中医药学会理事长、河北省秦皇岛市中医医院院长。范老师临床擅长以“通法”治疗各种疑难杂症，我们有幸跟随范老侍诊，受益匪浅，现将范老师临床运用“通法”诊治胸痹的经验总结如下。

1 治法治则

胸痹为病，多见以胸部闷痛为主，甚则胸痛彻背，短气喘息，不得平卧。临床可见于冠心病、肺源性心脏病、颈椎病、围绝经期综合征等多种疾病，尤以冠心病为多见。临床治疗，多以活血化瘀、理气止痛为大法，以血府逐瘀汤为主方治疗，往往难取速效。范老师认为，胸痹是由于脏腑气血阴阳运行失常，水气、痰饮、瘀血等阴邪乘虚而居阳位，聚于胸中，故致胸中闭塞，阳气不通，血脉瘀滞，骤然闭阻，不通则痛，故而为病;久病者，多数病情复杂，必定是本虚与标实共存，治疗时运用简单的温、清、补、泻难以取效，需补虚与扶正灵活运用。胸痹治疗，以“通”为要，需通过各种具体的治法来实现消瘀祛滞的目的，故“通法”非简单攻逐大法下的通便、利水，而是顺应五脏六腑之势的治疗大法。临床所见胸痹之证，依病位可属于上焦心肺、中焦脾胃、下焦肝肾，亦可按经络之走行而辨，临证中宜灵活掌握。三焦为水、气、血之通道，三焦通利，水液气血才能正常运行输布，水液气血运行受阻，浊液不能排出，水湿瘀血内停，必然变生诸证。三焦得通，则痹证自除。因此，临床将“通法”立为治疗大法，辨证治疗的基础上结合通法，辨清病位，依三焦通利之性而调之，使三焦气机通达，血脉瘀滞得通，胸痹自除，故每获良效。

范老师临证，多从两方面入手，即扶助正气，给邪以出路。扶助正气不等于单纯的补气、补血、补阴、补阳，而是在通行中，给机体以气、血、阴、阳的扶助，使其生理功能得以顺畅，机体方能更有力抗邪。给邪以出路，不是单纯的利小便、通大便，而是通行三焦气机。邪在上焦多表现为痰，中焦则为食积，下焦可为二便失调。通利三焦，肺气得宣则痰液得排，脾胃得运则食积得化，膀胱得以气化则小便得通，大肠得以传化则大便如常。三焦通利，邪气得出，正气自然恢复。故范老师临证中，经常询问患者：平日是否咯痰，口中是否黏腻不爽，二便是否通利畅快，尤其注意患者舌苔和舌下脉络的望诊。治疗后，咯痰由难转易，口中由黏至爽，二便通畅，腻苔得化，舌下瘀滞得消则示三焦气机通利，邪气得除。

2 临证应用

胸痹一证，临床症状复杂，涉及多个脏腑，临证难辨，范老师临证主要从以下4方面入手。

2.1 宣通肺气，调畅气机 临床中肺源性心脏病、心动过缓、慢性支气管炎等病症，除胸闷、胸痛外，常伴随呼气不利，咳喘，咯痰等症状。范老师认为，肺主一身之气，主宣发肃降，通调水道，肺失宣散可出现呼气不利、胸闷、咳喘等症状，通调水道功能减弱，则见水液停聚，生痰成饮，甚则水泛为肿，痰浊内阻，饮邪上犯，遏阻胸阳，而见胸痹。此类患者多在肺脾气虚甚至是肺肾气虚的基础上出现上述症状，治疗当标本兼顾，调气机升降，方中多选用薄荷、桔梗、紫菀、杏仁、炙麻黄等，宣畅肺气之品，使痰液得出，呼吸顺畅，肺能宣肃，水道通调，则胸中气机随之宣畅，邪气得除，正气来复，胸闷、胸痛自除。

2.2 疏肝理脾，通降胃气 肝主疏泄，脾主运化，主升清，胃主通降，以降为和，脾胃二者相反相成，肝失疏泄则脾失健运，中焦升降失常，气机郁滞，水湿内蕴，胸中气机不畅，痰湿壅积，输转不利，形成血瘀、气滞、湿蕴之候，可见胸闷胸痛，多伴脘闷，腹胀，饮食不佳，运化失常，胸胁胀满，情志不遂，而见胸闷胸痛，多伴口干口黏，舌苔白厚等脾湿不化之症。范老师临证多治以疏肝解郁，通降脾胃，升清降浊。用藿香、苍术、砂仁、香附、川芎、茯苓、焦山楂、紫苏叶、紫苏梗等疏肝解郁，醒脾化湿，健脾益气，肝气条达，中焦转枢正常，痰湿壅积得化，气滞血瘀得除，血脉瘀滞得通，则胸痹得减。

2.3 温通心肾，助膀胱气化 心肾阳气不足，水湿不化，水饮上泛，而致胸中气机不畅，胸阳不振，见胸闷胸痛，多伴怕冷，纳呆，咳逆气促，下肢肿，小便少等症状。范老师认为，肾为一身元阳之根本，心阳赖肾阳温煦，水湿之化有赖肾阳之气化，血遇寒则凝，得温则通，故温肾之阳气，有助于气化，更可助心脉之运行，肾阳不足，心肺失于温煦，久则累及于肺，不能通调水道，温通心肾，可助肺通调水道，助心通行血脉，故亦为通行三焦。范老师在辨证基础上加用通阳化气之品，常不受患者舌脉所限，对于舌红、苔黄者亦大胆选用桂枝、干姜、制附子等大辛大温的药物，以通阳气，阳气得通，血脉得畅，浊气得泄，气化能行，诸症自缓。

2.4 通腑降气，驱邪泄浊 胸痹，主因上焦阳虚，阴邪乘机而入，治疗多以扶正，而腑气不通，浊气上逆，亦致胸中气机不降，见胸闷憋气，腹满腹胀，大便不通，口苦呕恶等诸多症候，尤以大便不通为苦，或大便干结，或黏滞不爽。范老师临床所见患者，往往见脾虚气滞，腹胀而大便不畅，临证治疗，扶正则中焦气机壅滞，通下则伤脾胃正气，故方中常佐芦荟、生大黄等泻下之品，其中生大黄每剂用量往往不超过6 g，而且与诸药同煎，诸药调动脾胃运化，取大黄向下之势，以达通腑泄浊之功，使腑气得通，浊气得降，方能使胸中气机畅达。并当顾及其气虚阳虚之本，一并调治，则胸痹可愈。

3 小结

范老师运用通法治疗胸痹，用药力求平和，不用大辛、大热、大苦、大寒之品，通利思路，贯穿始终，临证主要从以上几个方面调治。各种情况往往交错互见，不一定单纯表现为病在上焦或病在中焦、下焦，往往累及多个脏腑。临床所见胸痹患者，虽多为中老年患者，正气不足，脏腑功能低下，三焦气化之力不足，但久病未必皆虚，不可一味进补，总以虚实夹杂之候居多。祛邪易伤正，扶正易滞邪，故治疗更需标本兼顾，综合分析，详分病位，辨证施治。