老年高血压合并症药物分析

天津市津南区北闸口镇卫生院（300350）赵义林

随着社会经济的发展，人口老龄化进程加快以及人们生活方式、饮食习惯的改变，高血压已逐步成为发病率较高的疾病之一。据有关资料统计，中国高血压患病人数已达两亿以上，每年新增患病人数至少1000万。大量随机临床试验显示，对年龄＞60岁者，甚至于80岁以上的老年进行降压治疗，不仅能预防心血管疾病而且还能延长寿命。与年轻的高血压患者相比，老年慢性病高血压患者发生心脑血管疾病的危险性更高，是老年人致死，致残的首要原因[1]。老年人高血压理想降压药物的特点有以下几个方面：①作用平稳，持久；②较好的峰谷比值；③血压有效下降且不良反应少；④服药依从性高；⑤抑制与逆转左室肥大及抗心肌缺血；⑥无直立性低血压。

1 利尿降压药

利尿降压药物在老年高血压中处于一线地位，特别适用于无合并症的老年高血压患者。其作用原理主要是通过减少钠和体液潴留，降低血容量而使血压下降。临床上以噻嗪类为主，但大剂量使用噻嗪类可引电解质紊乱、糖代谢及脂代谢异常等不良反应，使其应用范围受到限制[2]。长期服用或大量服用可引起低钾血症，对心血管产生不利影响[3]。研究发现，小剂量噻嗪类利尿剂比大剂量更明显降低脑卒中和冠心病事件的发生、逆转左室肥厚，且对糖、脂肪、电解质无不良影响[4]。非噻嗪类利尿药，如引哒帕胺除具有与氢氯噻嗪相似的作用外，尚有一定的抗钙作用，是一种长效降压药。此类利尿降压药与其他降压药联合使用效果更佳，尤其适用于合并心力衰竭、水肿的老年高血压患者；与保钾利尿剂（安体舒通）或血管紧张素抑制剂联合使用时，可降低低血钾的发生，此类药物的优点是可降低心血管疾病的发生率和死亡率[5]。

2 钙离子拮抗剂（CCB）

2005年《中国高血压防治指南》推荐，二氢吡啶类钙离子拮抗剂（CCB）及利尿药（噻嗪类）是老年高血压和单纯收缩期高血压治疗的理想药物，对老年高血压（包括老年收缩期高血压）疗效肯定，其通过抑制平滑肌L-型钙通道从而降低细胞内钙离子浓度，使平滑肌松弛、血管扩张，从而发挥降压作用。同时，CCB还具有抗动脉粥样硬化的心血管保护作用，其机制可能是它能保护血管内皮细胞的结构和功能正常[6]。将此类药物按结合α亚单位位点不同，分为3类：第一类（二氢吡啶类）：代表药物为硝苯地平、尼莫地平、尼群地平等。第二类（地尔硫卓类）：以地尔硫卓为代表的药物。第三类（笨烷胺类）：代表药物有维拉帕米等。这三类药物作用侧重点不同：二氢吡啶类对心脏的抑制作用弱。新一代药物血管扩张作用最强但几乎无心脏抑制作用，且对静脉无明显扩张作用，因此，目前治疗高血压使用第一类药物；第二、三类的心功能抑制强但几乎无血管扩张作用，因此，这类药物主要用于心律失常。但短效CCB有降压过快、踝部水肿、便秘等副作用，故应推荐长效、血管选择性较高的CCB作为老年高血压患者的首选药物[7]。

3 作用于RAAS的药物

3.1 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是RAAS（肾素-血管紧张素-醛固酮系统）的第一类抗高血压药物。ACEI对预防老年高血压患者心血管事件有效性与CCB、利尿剂相当，甚至比利尿剂更有效。ACEI主要的作用机制是：①抑制循环和局部组织中的转换酶，使ACEI不能转变为血管紧张素Ⅱ，从而使血管舒张，降低血压；②减少缓激肽的降解而使其升高，扩张血管降低血压。缓激肽作用于血管内皮细胞的β2受体，激活左旋精氨酸NO途径，并导致内皮细胞超极化因子释放，增强了扩血管作用，同时缓激肽有抗心肌肥厚和心肌纤维化的作用。但ACEI降低血压却不引起心律增加。与利尿剂合用可保持血钾正常，同时可减少血锌经肾排泄，防治味觉和嗅觉功能障碍，但与保钾利尿药合用（如螺内酯）可引起高血钾，肾脏损害者不能和保钾利尿药合用。ACEI最大的特点在于它具有逆转左心室肥厚和血管重构作用，增加肾血流及肾小球滤过率，减少肾损害的蛋白尿，对糖尿病可延缓肾损害的进程。对血糖、血脂、尿酸均无不良影响。但同时注意咳嗽、血管性水肿、肾功能等问题，肾动脉狭窄者禁用[8]。

3.2 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB） 是一种新型的抗高血压药物，研究表明此类药物具有明显肾脏保护作用，特别对糖尿病性肾病的恶化有逆转作用[9]。具有血管重构的效应，改善心脏舒张及内皮血管功能，不良反应小，故可作为老年高血压患者的首选药物。适用于伴冠心病、左心功能不全、糖尿病、蛋白尿的老年高血压患者，也适用于高龄老年人。

4 β受体阻滞剂

此类药物降压机制是抑制交感神经，降低心肌收缩力，减少心输出量，增加左室射血分数，改善心率变异性，增加心力衰竭患者的运动耐量[10]。β受体阻滞剂可作为老年患者的起始和维持治疗，适用于合并冠心病、心衰的老年高血压患者，与利尿剂，CCB联合应用效果更加，不适用于有糖耐量异常、传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺气肿的患者。

5 α受体阻滞剂

此类药物由于会产生体位性低血压、眩晕、心悸等“首剂效应”，不适用于作为老年人高血压的一线用药，但适用于老年高血压患者合并血脂异常、糖耐量异常及周围血管病，尤其是前列腺肥大、排尿障碍的患者。

6 药物选择

6.1 合并冠心病 高血压合并冠心病的特点是急性心肌梗死发生率增加，病死率上升。β受体阻滞剂和ACEI是伴有稳定性心绞痛、急性冠脉综合征的首选[11]。对于难以控制的老年冠心病或并发血管痉挛性心绞痛可选用CCB。

6.2 合并心力衰竭 选ACEI、利尿剂、β受体阻滞剂联合应用，并用或不用地高辛治疗心衰[12]，ACEI能缓解心室重塑，防止心室扩大，需终生服用；利尿剂能消除症状和体液潴留，不应单独使用，一般与ACEI或β受体阻滞剂合用；β受体阻滞剂能降低心排血量，抑制交感神经，改善心衰预后[13]。各药均应从小剂量开始，逐渐加量，最好能达到相应的靶剂量并坚持服用。尽量避免使用CCB。

6.3 合并糖尿病 应优选ACEI或ARB，可明显改善糖尿病患者的糖代谢，血管内皮功能，延缓糖尿病肾病的发生，ARB具有良好的保护肾脏的作用，并能减少新发糖尿病。长效的CCB对代谢无不良影响，也可适用。酌情使用利尿剂、β受体阻滞剂，避免对血脂、血糖造成不利影响。

6.4 合并脑卒中 急性脑卒中患者降压应平稳，需注意降压速度和幅度；同时，对于合并慢性期脑血管病患者，重要的是维持脑血流量，而已存在严重冠状动脉疾病的患者不应采取过于激进的降压治疗策略，以免血压过低产生不利影响。长效CCB、ACEI/ARB，单独或联合使用将血压逐步控制在130/80mmHg。ACEI/ARB+利尿剂，在降低高龄老年高血压时，可减少脑卒中，降低总死亡率[14]。

6.5 合并肾功能不全 肾功能不全和肾功能衰竭与心血管事件发生风险极高有关，防止肾功能不全进展的要求：严格控制血压（＜130/80mmHg；若蛋白尿＞1g/d，则更低）和降低尿蛋白水平，使其尽可能接近正常。药物首选ACEI/ARB，可减少蛋白尿，延缓肾衰进程，当降压疗效未达标时，加用长效CCB；有液体潴留倾向时，加用小剂量利尿剂。

6.6 合并房颤 对维持快速房颤的高血压患者，可首选β受体阻滞剂、非二氢吡啶类CCB控制心室率。

综上所述，老年高血压患者用药可分为以下三点：①CCB、氢氯噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB、β受体阻滞剂均可用于无合并症老年高血压患者的初始和维持治疗。②合并冠心病患者首选β受体阻滞剂和ACEI，合并心衰者可选用ACEI/ARB，β受体阻滞剂和利尿剂，合并糖尿病者优先选用ARB，合并脑卒中者优选长效CCB，ACEI/ARB和利尿剂单独或联合应用，合并肾功能不全者首选ACEI/ARB。ACCOMPLISH研究表明[15]，CCB与ACEI联合，血压控制率高，是目前所有临床试验中最高，并且使患者的心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性脑卒中下降了20%。③应强调联合用药。