动脉化静脉皮瓣修复手指复合组织缺损的疗效观察

李瑞华，王海滨，高燕新，王晓刚

动脉化静脉皮瓣修复手指复合组织缺损的疗效观察

李瑞华1，3，王海滨2，高燕新3，王晓刚3

目的：总结逆静脉瓣供血、顺静脉瓣回流的动脉化静脉皮瓣在急诊中修复手指血管及软组织缺损的临床效果。方法：对手指血管及皮肤软组织缺损36例患者，均采用同侧前臂游离动脉化静脉皮瓣，形成逆静脉瓣供血、顺静脉瓣回流的动脉化静脉皮瓣修复创面。结果：36例皮瓣中34例完全成活，2例出现部分表皮坏死，脱痂后愈合。术后随访3个月～2年，平均12个月，按中华医学会手外科学会上肢功能评定标准，优15指,良21指。结论：逆静脉瓣供血、顺静脉瓣回流的动脉化静脉皮瓣是目前修复手指血管及软组织缺损的一种较理想的方法。

外科皮瓣；动脉化静脉皮瓣；修复方法；手外伤；组织损伤

随着显微外科技术的发展，越来越多的岛状皮瓣和小型游离皮瓣被用于修复手指软组织缺损。但对于不规则形状的皮肤缺损，尤其是环形或者是半环形手指皮肤缺损，往往伴有指动脉缺损，应用上述皮瓣修复较为困难。因此，我们根据创面的外形设计动脉化静脉皮瓣，用其中的一根浅静脉来顺行桥接指动脉。自2005年10月—2011年11月，天津医院手显微外科和沧州市人民医院骨科在急诊中应用此种动脉化静脉皮瓣修复手指血管及软组织缺损36例，取得满意疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组36例，男29例，女7例；年龄17～49岁，平均27.1岁。均为手指涉及掌背侧的半环形软组织缺损，伴有骨、肌腱外露，同时伴有一侧指动脉栓塞或缺损。损伤原因：机器挤压伤29例，电锯伤4例，皮带轮绞伤3例。同时伴有骨折脱位28例，肌腱断裂21例。受伤至手术时间2～9 h，平均5.1 h。软组织缺损范围2.5 cm×2.5 cm～4.5 cm×4.5 cm。

1.2 手术方法 彻底清创,切除失活的皮肤、筋膜，保留健康的皮肤和软组织。同时对相关骨、肌腱、神经进行修复。伴有骨折脱位者，用克氏针、钢丝等固定。伴有肌腱断裂者行肌腱修复术，有肌腱缺损者行肌腱游离移植或二期移植修复，伴有神经断裂者行神经吻合术。游离出可供吻合的动静脉，动脉选用缺损的指固有动脉的远近端，静脉选用指背静脉的近心端。按软组织缺损大小做好布样。

皮瓣设计与切取：在不驱血的情况下上气囊止血带，使前臂的浅静脉充盈，透过皮肤可见浅静脉的走行。选择2根纵行浅静脉，其口径与待吻合血管口径接近，用亚甲蓝标记。皮瓣的布样长轴与静脉走行一致，并将2根静脉包含在内。按布样大小用亚甲蓝画出皮瓣轮廓，皮瓣范围应稍大于缺损范围。先切取皮瓣的远近端，并游离出皮瓣远近端的静脉，根据受区血管情况确定保留静脉的长度，切断并标记。按布样大小切开皮瓣四周，切取时在肌膜浅层进行，皮瓣可不包含深筋膜，注意结扎与深静脉的交通支。切取皮瓣范围3.0 cm×3.0 cm～5.0 cm×5.0 cm。供区创面直接拉拢缝合。

皮瓣血液循环的重建：将切取的游离皮瓣顺行覆盖缺损区，在皮瓣两侧缝合固定，皮瓣静脉的远、近端分别与指固有动脉的远、近端吻合，再通损伤侧指动脉。同时形成逆静脉瓣膜的皮瓣供血，以减少静脉皮瓣供血压力。另一支静脉近心端与指背静脉吻合，形成顺瓣膜静脉血回流。皮瓣下放置引流条。见图1～图2。

图1 中指创面情况

图2 术中皮瓣修复后的外观

1.3 术后处理 术后绝对卧床5～7 d；局部烤灯照射7 d；常规给予抗炎药物治疗3～5 d；、抗凝、抗痉挛药物治疗5～7 d。

1.4 观察指标 术后每日观察皮瓣的颜色、张力、血管充盈度、瘀斑、肿胀及坏死情况，术后14 d确定皮瓣存活情况。

2 结果

术后第1 d可见皮瓣轻度肿胀，颜色发淡红，皮瓣温度较健侧手指高约0.5℃～2.0℃。2 d后皮瓣肿胀加重，周缘出现散在小水泡，颜色逐渐转为紫红。5 d左右肿胀逐渐减轻，水泡逐渐吸收消失。9 d左右肿胀完全消失，颜色转为正常。36例中34例全部成活，2例皮瓣出现部分表皮坏死，脱痂后愈合。见图3～图4。随访3个月～2年，平均12个月，皮肤质地、厚薄均满意，颜色与正常手部皮肤类似，未出现色素沉着。所有皮瓣均未出现硬化、挛缩、影响关节活动的现象。按中华医学会手外科学会上肢功能评定标准[1]，本组优15指,良21指。

图3 术后4 d的皮瓣外观

图4 术后4个月皮瓣外观

3 讨论

手指环形或者半环形缺损的创面，往往伴有一侧指固有动脉缺损。由于选择常规皮瓣如邻指皮瓣、掌背皮瓣，很难在覆盖创面的同时修复动脉缺损。因此，常放弃修复血管，而仅覆盖创面，势必会对手指的营养造成影响。而动脉化静脉皮瓣不受手指创面位置、大小及形状的限制，伴有指动脉缺损时，可同时桥接修复，而且皮瓣较薄，质地接近手指皮肤，修复后外形美观。

与正常生理性皮瓣相比，静脉皮瓣的主要优点，在于摆脱了动脉血管分布区域对传统轴型皮瓣的供区与受区限制。由于静脉分布广泛，扩大了皮瓣的供区与受区范围，加之静脉易解剖、切取、吻合，皮瓣可切得很薄，因此有广泛的应用前景。

动脉化静脉皮瓣是指通过显微外科技术将静脉皮瓣的静脉与受区动脉吻合，使动脉血通过静脉管道而供血的皮瓣。 Nakayama等（1981）首先成功地进行了动脉化静脉皮瓣的实验研究，证实了不含知名动脉的静脉皮瓣游离移植可以成活。随着对动脉化静脉皮瓣研究的逐渐深化[2-3]，越来越多的学者将其应用于临床工作中。我们通过动物模型对逆静脉瓣供血顺静脉瓣回流与顺静脉瓣供血逆静脉瓣回流的两种动脉化静脉皮瓣灌流方式进行对照研究，发现逆静脉瓣供血顺静脉瓣回流的灌流方式优于对照组[4]。此种灌流方式的血液循环特点为，主干血管因动脉血压力高，主干瓣膜阻力被克服，远断端主干动脉血流影响较小，而皮瓣内分支静脉血管分布多级微瓣膜。故逐级发挥作用影响供血，阻力高，血流量低，所以皮瓣毛细血管网瘀血轻。因此我们认为，在保证皮瓣足够动脉血营养前提下，采用逆静脉瓣供血顺静脉瓣回流的灌流方式，可以提高动脉化静脉皮瓣的成活效果。我们在临床工作中多采用此种灌流方式的动脉化静脉皮瓣修复手部创面。对动脉化静脉皮瓣微循环变化的研究中发现[5-6]，大量细静脉间交通支开放，且血流缓慢是动脉化静脉皮瓣微循环变化的主要特点。故提出在临床应用时，选择在前臂、足背等皮下静脉网丰富的区域作为供区有利于皮瓣成活[7]。

临床皮瓣切取时注意，在不驱血的情况下上气囊止血带，使前臂的浅静脉充盈，可便于切取皮瓣。皮瓣范围应稍大于缺损范围。先切取皮瓣的远近端并游离出皮瓣远近端的静脉，根据受区血管情况确定保留静脉的长度，切断并标记。供区面多可直接拉拢缝合是其优点。

[1]潘达德，顾玉东，侍德，等.中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准[J].中华手外科杂志,2000,16(3)：130-135.

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Curative Observation in Repairment of Composite Tissue Defect of Fingers with Aaterialized Venous Flap

LI Rui-hua,WANG Hai-bin,GAO Yang-xin,et al.Graduate School of Tianjin Medical University,Tianjin，（300070），China.

ObjectiveTo summarize theResultsof the free transplantation of anti-valve-inflow and pro-valve-outflow arterialized venous flap,which was used to repair vessel and soft tissue defect of fingers in emergency treatment.MethodsThirty-six cases of vessel and soft tissue defects of fingers were repaired with anti-valve-inflow and pro-valve-outflow arterialized venous flaps from the ipsilateral forearm.ResultsThir⁃ty-four cases of arterialized venous flap survived completely and 2 cases had partial superficial necrosis healed with conservative management.Postoperative follow-up ranged from 3 months to 2 years（average 12 months）.Showed 15 cases were graded as excellent and 21 as good.ConclusionIt is an ideal method to repair vessel and soft tissue defect of fingers by using anti-valve-inflow and pro-valve-outflow arterialized venous flap.

Surgical flaps;arterialized venous flap;repair method;hand injury;tissue defect

R641；R622.1

A

1007-6948(2013)02-0125-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.008

1.天津医科大学研究生院（天津 300070）

2.河北省沧州市人民医院（沧州 061001）

3.天津医院手显微外科（天津 300210）

李瑞华，E-mail：liruihua8913@sina.com.

（收稿：2012-11-02 修回：2013-02-16）

（责任编辑 韩 慧）