地佐辛对结肠癌根治术后罗哌卡因持续切口镇痛作用的影响

何焕钟，徐恒艺，王钱荣，郑照正

地佐辛对结肠癌根治术后罗哌卡因持续切口镇痛作用的影响

何焕钟1，徐恒艺1，王钱荣1，郑照正2

目的：研究地佐辛对结肠癌根治术后罗哌卡因持续切口镇痛作用的影响。方法：将40例择期行结肠癌根治术的患者随机分为地佐辛复合罗哌卡因组(D组)和罗哌卡因组(R组)，手术结束后，进行切口局部浸润并放置渗透导管，D组经切口持续给予0.2%罗哌卡因（内含地佐辛54 μg/mL），R组给予0.2%罗哌卡因。结果：D组术后12 h、24 h和48 h咳嗽和休息时VAS评分低于R组（P＜0.05），R组48 h内镇痛泵按压次数及舒芬太尼使用量明显高于D组（P＜0.05），恶心呕吐及嗜睡发生率R组高于D组（P＜0.05）。肠蠕动恢复时间及术后离床时间，D组早于R组（P＜0.05）。两组患者术后切口愈合良好，无1例发生切口感染。结论：地佐辛增强罗哌卡因术后持续切口镇痛的效果，有利于患者的术后早期恢复。

结肠根治术；持续切口镇痛；地佐辛；外周阿片受体

单纯应用罗哌卡因持续切口镇痛用于经腹结肠手术后镇痛效果不理想[1]。激动外周Kappa阿片受体具有明显外周镇痛作用[2]。2010年6月—2012年5月我们将地佐辛与罗哌卡因复合应用于经腹结肠癌手术后持续切口镇痛，取得较好效果，现报告如下。

1 对象和方法

1.1 病例选择与分组 经医院伦理委员会批准并严格知情同意，采用随机双盲法对40例ASAI～II级成人结肠癌患者进行研究。其中女17例，男23例；右半结肠癌13例，左半结肠癌27例。均经腹部正中切口行结肠手术。对局麻药及地佐辛类药物过敏患者、要求硬膜外镇痛患者、非经腹部正中切口手术及不能配合研究者排除在外。教会患者使用镇痛装置，使用视觉疼痛评分表VAS(visual analogue scale，0=无痛，100=无法忍受的剧烈疼痛)。随机分为地佐辛复合罗哌卡因组(D组)，罗哌卡因组(R组)，每组20例。两组患者基本资料无统计学差异，见表1。

1.2 麻醉方法 常规监测心电图，无创血压，脉搏氧饱和度，经右颈内静脉置管建立静脉通路，左桡动脉连续监测动脉压并检测血气电解质。麻醉诱导前，静脉给予阿托品0.01 mg/kg。经静脉依次给于舒芬太尼（0.5 μg/kg）、丙泊酚（1.5～2 mg/kg）、维库溴铵（0.1 mg/kg)进行全麻诱导。气管插管均在1 min内完成，机控呼吸，呼吸频率12次/min，吸呼比1∶2，吸入氧浓度50%，维持呼气末二氧化碳分压在35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。吸入1.5%～2%七氟醚和静脉泵注瑞芬太尼（速率1～2 μg·kg-1·min-1）维持麻醉深度，保持听觉诱发电位指数在（15±5），间断静脉推注维库溴铵以维持肌松效果。

表1 两组患者一般资料比较（n=20，±s）

表1 两组患者一般资料比较（n=20，±s）

D组R组左半结肠癌（例）右半结肠癌（例）年龄（岁）性别（男/女）体重（kg）手术时间（min）切口长度（cm）麻醉时间（min）舒芬太尼（μg）14 6 44.5±15.8 11/9 62.3±12.6 121.8±28.9 20.9±5.8 157.8±31.2 41.8±6.9 13 7 42.6±15.3 12/8 57.8±12.9 123.9±24.6 22.5±7 149.6±32.6 42.9±6.3

1.3 镇痛方法 在缝合切口前，直视下在腹膜、肌层、皮下组织进行切口局部浸润，参照McMurrick等[3]经验，我们将罗哌卡因浓度降至0.5%，D组应用0.5%罗哌卡因（药品由AstraZeneca AB公司生产，批准文号H20100105）20 mL[内含地佐辛(扬子江药业集团有限公司、批号110232221)54 μg/mL]，R组仅为0.5%罗哌卡因。将两根渗透导管通过单独穿刺口放置于皮下组织，大约6～10 cm置入切口。固定后连接输注泵，以4 mL/h（每根2 mL/h）的速率将液体输入到切口部位，持续48 h，D组输注泵中应用0.2%罗哌卡因280 mL（内含地佐辛54 μg/mL）；R组仅为0.2%罗哌卡因。持续应用48 h后拔除渗透导管，检查伤口情况。如患者VAS评分大于3，则应用静脉自控镇痛。静脉自控镇痛泵药液配方为舒芬太尼150 μg加入200 mL生理盐水，镇痛泵参数设定：不给于背景剂量，单次按压剂量为4 mL，锁定时间15 min。

1.4 监测指标 分别于术后4、8、12、24和48 h随访并记录以下指标：(1)休息及咳嗽时的疼痛程度。(2)48 h内镇痛泵输注情况，包括实际按压次数、有效按压次数及舒芬太尼总量。(3)记录恶心、呕吐发生情况，术后首次离床时间，肠蠕动恢复时间等。(4)镇痛结束后统计切口感染发生率，并对每例渗透导管切口端取样进行细菌培养，记录切口愈合情况。1.5 统计学处理 应用SAS 8.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间各时间点参数比较采用单因素方差分析，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分 D组术后12 h、24 h和48 h咳嗽和休息时VAS评分低于R组（P＜0.05），R组48 h内镇痛泵按压次数及舒芬太尼使用量明显高于D组（P＜0.05）。见表2，表3。

表2 两组患者术后VAS评分比较（±s，n=20）

表2 两组患者术后VAS评分比较（±s，n=20）

注：与R组同时点相比较,aP＜0.05;与术后4 h相比较,bP＜0.05

VAS(咳嗽时)VAS(休息时)组别D组R组D组R组术后4 h 2.9±1.2 3.2±1.1 1.9±0.9 2.2±1术后8 h 2.6±1.0 3.3±0.9 2.1±1.1 2.7±1.3术后12 h 2.4±1.1 4.2±1.2a 2.0±0.9 3.4±0.8a、b术后24 h 3.3±1.3 4.7±1.1a、b 2.3±0.6 3.8±0.8a、b术后48 h 3.3±1.1 4.1±0.9a 2.3±0.6 3.6±0.7a、b

表3 两组患者术后48 h镇痛泵应用情况（±s，n=20）

表3 两组患者术后48 h镇痛泵应用情况（±s，n=20）

注：与R组比较,aP＜0.05

组别D组R组实际按压次数20.5±3.1a 34.1±7.4有效按压次数15.4±3.8a 30.9±4.8舒芬太尼总量38.4±5.0a 84.4±22.3

2.2 肠蠕动恢复、不良反应及切口愈合 D组肠蠕动恢复时间为（82.6±20.6）h，较R组（97.5±21.3）h明显加快（P＜0.05）。R组有7例发生恶心呕吐，D组为3例（χ2=2.13，P＜0.05）。D组无1例发生嗜睡，R组有5例（χ2=3.14，P＜0.05）。两组渗透导管末端细菌培养均为阴性，术后切口愈合良好，无1例发生切口感染。各有1例发生肺部感染。

2.4 首次离床时间及总住院时间 D组首次离床时间为（35.7±9.1）h，较R组（49.7±12.6）h为早（P＜0.05）。D组住院时间及医疗费用分别为（10.9±1.6）d和（4.0±0.3）万元，R组分别为（11.6±1.3）d和（4.1±0.3）万元（P＞0.05）。

3 讨论

当Kappa阿片受体与激动剂结合后，可通过神经元型一氧化氮合酶/一氧化氮信号途径，调节磷酸二酯酶及cGMP依赖的蛋白激酶等效应靶分子[4]。使得脊髓背角中传导痛觉信息的神经元兴奋性降低；减少感觉神经末梢释放P物质等神经递质，从而抑制初级伤害性传入信息的传递，降低或阻断传入神经元将不良刺激信息向中枢传递，起到镇痛效应。阿片类药物可产生呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等副作用，在临床应用时常给患者带来不适。而地佐辛为苯吗啡烷类衍生物，是阿片类激动剂-拮抗剂，对κ受体产生激动作用，对μ受体有部分激动作用，但不产生典型的μ受体依赖。其镇痛作用与吗啡相当，但因地佐辛不产生典型的μ受体激动作用，所以恶心呕吐的发生率较低，已在临床广泛应用。本研究将地佐辛与罗哌卡因复合应用于经腹结肠癌手术后持续切口镇痛，探索复合应用地佐辛是否可有效改善罗哌卡因术后镇痛的效果，结果令人满意。

本研究中，R组术后12 h、24 h、48 h咳嗽及休息时VAS评分、术后48 h内镇痛泵按压次数及48 h舒芬太尼用药总量明显高于D组，说明复合应用地佐辛确实加强了罗哌卡因术后切口的镇痛效果。在炎症及神经损伤的情况下，阿片受体会经轴突运输到受损组织积聚，从而使传导痛觉的神经纤维的阿片受体的表达上调。地佐辛外周应用后，通过激动外周Kappa受体，抑制炎性介质的释放，进一步强化罗哌卡因的术后镇痛作用。我们先前的研究[5]也表明，局部麻醉药与Kappa受体激动剂联合应用于手术切口单次局部浸润，可减少患者对术后阿片药物的需求。结肠手术后疼痛由内脏疼痛和躯体疼痛两部分组成。腹部正中腹壁感觉神经纤维来自肋间神经的前支，安放导管在皮肤与筋膜间持续输注局麻药，可减少神经末梢的疼痛传导，从而减少腹部结肠直肠手术后的躯体疼痛。但McMurrick等[3]研究表明，与应用生理盐水作比较，应用0.54%罗哌卡因仅可减轻术后头24 h活动后疼痛，对休息时疼痛及吗啡的需求无明显影响，本研究中，R组应用0.2%罗哌卡因，术后12 h咳嗽时疼痛即有增加，可能与我们应用的罗哌卡因浓度较低有关。

何焕钟等[5]将20 μg/kg布托啡诺复合罗哌卡因切口局部浸润应用于老年患者术后切口镇痛，认为可减轻老年结肠根治手术后切口疼痛程度，降低阿片镇痛药物的应用。布托啡诺为混合型阿片受体激动-拮抗剂，主要通过激动κ受体产生镇痛作用，地佐辛的等效镇痛剂量为其3.5～7倍。为防止大剂量地佐辛经切口吸收入血，D组的地佐辛含量定为54 μg/mL，确保患者每日用量不超过5 mg，以避免全身作用而影响研究结果。McMurrick等[3]应用0.54%罗哌卡因用于术后持续切口镇痛，未观察到局麻药毒性反应。本研究中，两组罗哌卡因的第1 d用量均超过单日最大剂量，未观察到局麻药毒性反应，可能与药物持续低剂量输入切口，单位时间内吸收较少有关，说明应用0.2%罗哌卡因进行持续切口镇痛是安全的。Wada等[6]研究表明，罗哌卡因的血浆浓度呈剂量依赖性升高。后续研究中，我们将观察复合应用地佐辛是否可减少罗哌卡因的用量，并检测罗哌卡因的血浆浓度，以降低局麻药毒性反应的风险。尽管D组减少了术后舒芬太尼用量，出现了早期康复的征象，如患者首次离床时间提前，肠蠕动较早恢复，改善了舒适性，但两组住院时间及住院费用无明显差异，可能与我们研究的样本量较少及患者出于其他原因要求延长住院的因素有关。另外，虽然局部麻醉药有一定的抗菌作用，但在临床应用中依然有0.7%的病人发生切口感染[7]。相对于利多卡因和布比卡因而言，罗哌卡因的抑菌能力较弱，因此在临床应用中应严格无菌操作，以免切口感染而导致的不良后果，本研究中两组患者渗透导管末端细菌培养阴性，术后切口愈合良好。

地佐辛与罗哌卡因复合应用于手术切口的持续浸润，可明显改善经腹结肠癌根治术后切口镇痛的效果，并明显减少阿片药物的应用，有益于患者的术后早期功能锻炼，符合快速康复外科的理念[8-9]。

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[3]McMurrick PJ,Simpson PB,Wale RJ,et al.Continuous wound infu⁃sion of local anesthetic for the control of pain after elective abdomi⁃nal colorectal surgery[J].Dis Colon Rectum,2007,50(12)：2158-2167.

[4]李燕孟,凡军,王芹,等.异丙酚对大鼠脑内nNOS表达及NO含量的影响[J].中国医药指南,2012,10(10)：1-3.

[5]何焕钟,胡晓斌,单汉民,等.布托啡诺复合罗哌卡因切口局部浸润对老年患者结肠术后疼痛的影响[J].中国中西医结合外科杂志,2012,18(2)：189-191.

[6]Wada M,Kitayama M,Hashimoto H,et al.Brief reports：plasma rop⁃ivacaine concentrationsafterultrasound-guided rectus sheath block in patients undergoing lower abdominal surgery[J].Anesth Analg,2012,114(1)：230-232.

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Dezocine Improving Analgesic Efficacy of Continuous Wound Infusion of Ropivacaine for Abdominal Colorectal Surgery

HE Huan-zhong,XU Heng-yi,WNG Qian-rong,et al.Department of Anesthesiology,Huzhou Central Hospital of ZheJiang Province,Huzhou(313000)China

ObjectiveTo study the analgesic efficacy of continuous wound infusion of Ropivacaine with Dezocine for abdominal colorectal surgery.MethodsA randomized,participant and outcome assessor-blind⁃ed,placebo-controlled trial was performed on 40 patients presenting for major abdominal colorectal surgery from June 2010 to May 2012.Patients were allocated to receive ropivacaine 0.2%in conjunction with Dezocine or Ropivacaine 0.2%via a dual catheter Painbuster Soaker continuous infusion device into their midline laparoto⁃my wound for 48 hours postoperatively.ResultsThe continuous wound infusion of ropivacaine in conjunction with Dezocine after abdominal colorectal surgery conveys greater benefit compared with sole Ropivacaine wound infusion,statistically significant differences could be shown for：VAS scale,morphine usage,mobility,nausea,or recovery time of bowel function.ConclusionManagement of pain after major abdominal colorectal surgery is best achieved through adopting a continuous wound infusion of Ropivacaine in conjunction with Dezocine.

Abdominal colorectal surgery;continuous wound infusion;dezocine;local kappa opioid receptor

R971+.3

A

1007-6948(2013)02-0129-04

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.0101.浙江省湖州市中心医院麻醉科（湖州 313000）

2.浙江省湖州市中心医院肛肠外科（湖州 313000）

何焕钟，E-mail：hhzhma@sina.com

（收稿：2012-09-26 修回：2012-12-22）

（责任编辑 于永浩）