腹腔镜胆囊切除术发现意外胆囊癌的回顾性分析

王树成

腹腔镜胆囊切除术发现意外胆囊癌的回顾性分析

王树成

目的：评估腹腔镜胆囊切除术（LC）发现意外胆囊癌（UGC）患者接受不同手术方案的疗效。方法：回顾性分析我院7年间行LC时术中及术后意外发现胆囊癌患者临床资料，对LC时发现UGC患者进行不同方案治疗的疗效进行分析和评估。结果：7年间，我院共进行LC 1205例次，其中发现UGC 10例，按TNM分期，T1期患者6例，T2期患者3例，T3期患者1例。10例中4例予以根治性切除术，余6例仅行LC。所有6例T1期患者目前均存活，1例T2期患者术后无复发存活，1例T2期患者死于肿瘤复发转移，另1例T2分期患者术后3年死于原发性肺癌，1例T3分期患者术后6月死于肝转移。结论：对于Tis及T1分期患者，LC切除范围已经足够大。T2以上分期患者应行根治性切除术。

腹腔镜胆囊切除术；意外胆囊癌；回顾性分析；疗效评价

腹腔镜较开腹手术具有组织侵犯小的特点，且随着腹腔镜器械的进步以及腹腔镜操作技术的提高，腹腔镜下可进行多种恶性疾病的切除操作[1]，腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy；LC)早已经成为治疗胆囊结石的标准术式。胆囊癌发病隐匿，预后不佳，又加之缺乏准确的术前诊断方法，临床发现胆囊癌多为晚期，随着LC的广泛应用，术前影像学检查未见明显胆囊癌表现而于术中所见及术后组织病理学检查发现的意外胆囊癌（unexpected gallbladder carcinomas；UGC）病例数目明显增多，据报道LC发现UGC病例占LC病例的0.5%-1%[2]，且LC意外发现胆囊癌中早期患者较多见。UGC的治疗是影响患者预后的重要因素，是否应行扩大范围的手术目前仍没有一致的意见。本文回顾分析本院2005年6月—2012年6月共7年间完成的1205例LC中发现10例UGC的临床资料探讨不同手术切除范围对于UGC患者的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2005年6月—2012年6月，我院共行LC 1205例次。患者术后均行组织病理学检查，并依照病理学检查结果进行TNM分期。若LC术前或术中发现胆囊壁可疑存在恶性病变，则术中行组织病理学检查，判断病变性质。1205例患者中女性患者649例，男性患者556例；年龄14～88岁，平均年龄54岁，发现10例UGC，一般资料总结见表1

1.2 手术方式 所选病例均接受LC患者，术前腹部多普勒超声检查及腹部CT平扫均未见明显胆囊癌表现，以胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉为手术指征，胆囊常规装袋剑突下取出。共发现UGC10例，其中6例仅行LC，2例患者术中病理提示恶性接受中转开腹手术：2例因术后病例提示恶性病变于LC术后两周施行再次手术再次开腹手术；4例开腹患者中3例行开放式扩大范围胆囊切除术：其中二例患者行包括肝门及肝十二指肠韧带的区域淋巴结切除术，另一例行胆囊床切除及区域淋巴结切除术。1例T3分期的患者行肝段切除+肝外胆道切除+区域淋巴结切除术。仅一例患者为T2分期于术后病理学检查发现肿瘤细胞侵犯肝组织及胆囊周围淋巴结。3例T2期患者术后加用吉西他滨化疗，详见表2。

表1 10例意外胆囊癌术前一般资料

表2 10例UGC患者术中术后治疗情况

1.3 随访 总体随访时间为3～54个月，无围手术期死亡病例。其中：T1分期患者未行扩大范围胆囊切除术复发发生在30～38个月。1例T2分期的患者因切除的胆囊周围淋巴结发现转移细胞，而在术后20个月后死于肝转移。另1例T2分期患者于术后35个月后死于原发行肺癌。1例T3分期患者于术后6个月死于肿瘤肝转移。

2 结果

1205例接受LC术的患者中，10例于术中或术后证实为胆囊癌。此10例患者中，7例为女性，3例为男性；其中：9例患者存在胆囊结石，1例患者胆囊结石急性胆囊炎发作就诊，6例患者曾有右上腹疼痛或不适，3例患者为无症状胆石症。所有患者术前无黄疸表现，术前肿瘤标记物（CA19-9）未见升高，影像学检查未见明显恶性改变。

手术均顺利完成无术中术后近期死亡患者。

术后组织病理学检查示：6例患者肿瘤侵及黏膜（T1），3例患者肿瘤侵及黏膜下层（T2），1例肿瘤侵出浆膜曾（T3）。

10例UGC合并高血压，糖尿病及高脂血症7人，现存活6人，均为T1患者，其中4人无瘤存活，最长5年，2人带瘤生存，3例T2及1例T1患者死亡，最长存活3年。

3 讨论

胆囊癌因早期多无明显症状，既往发现多已为进展期，由于进展期胆囊癌手术效果欠佳，且对放化疗又不敏感，导致此类患者远期生存率很低，但随着微创技术的发展应用，在LC术中意外发现早期胆囊癌在胆囊癌的发现中的比例逐年增多，使UGC的治疗更显重要，本次研究表明，术中或术后分期低于T1的患者无论是否行扩大范围的胆囊切除术都能获得较长生存期。这表明对于Tis和T1a分期胆囊癌患者仅行单纯胆囊切除术即可。目前对于T1b分期的术式选择还存有争议，有些学者建议对于某些T1b分期的患者无须行扩大的胆囊切除术[3]，与此相反，也有学者报道T1b分期患者行单纯胆囊切除术后复发而建议行扩大范围切除[4]。但我们也注意到一些UGC患者合并高血压，高血脂，糖尿病等合并疾患，这些患者是否均能很好耐受根治术的创伤也有待我们评估，对于合并疾患较重的患者是否LC也是权宜之计也有待我们做更进一步的比较研究。对于此部分患者还应进行多中心大样本研究才能得到有说服力的术式建议。笔者建议T1b分期患者行胆囊床切除+区域淋巴结切除术，晚于T2的患者若一般情况良好行肝段或肝叶切除+区域淋巴结清扫。如果肿瘤侵及胆囊管切缘，则应加行肝外胆道切除术。尽管术前诊断胆囊癌存在困难，但术前应充分评估患者病情，尽量排除进展期胆囊癌可能，尤其是合并胆囊炎的患者。术前严格进行腹部彩色多普勒超声及CT检查，进展期胆囊癌的诊断并不困难。一旦发现有进展期胆囊癌表现，应直接行伴随肝段或肝叶切除及淋巴结清扫的扩大范围的开腹手术。

另外，很多学者提出LC治疗胆囊癌时存在由于气腹造成的腹腔内播散及穿刺位点转移的风险[5]。在笔者此次研究所涉及的病例中，没有发现上述肿瘤播散情况。考虑肿瘤的手术相关转移与手术器械和术者的胆囊取出方式有关。

综上所述，尽管LC术中术后发现GUC，适当的扩大切除范围，可以改善预后。除非通过术前检查可明确胆囊癌诊断，腹腔镜胆囊切除术仍是首选治疗。

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Retrospective Review of Unexpected Gall-bladder Carcinoma Following Laparoscopic Cholecystectomy

WANG Shu-chengDepartment of General Surgery,Wu Qing District People’s Hospital,Tianjin(301700),Chi⁃na.

ObjectiveTo evaluate the effects of different procedures used to treat unexpected gall-bladder carcinomas（UGC）found in laparoscopic cholecystectomy(LC).MethodsRetrospectively review of the clini⁃cal data of patients with gall-bladder carcinoma accidentally found in LC was done,comparing the therapeutic effects among different procedures when UGC was found.ResultsDuring 7 years,1205 LC were performed in Tianjin Wuqing People's Hospital,and 10 patients were confirmed as gall-bladder carcinoma in postoperative pathological research,of which 6 were T1,3 were detected with submucosa invasion(T2),1 was unfortunately found cancer cells in serosa(T3).In 4 patients extending radical resection was performed in the other 6 patients LC was performed.Six patients with T1 are still alive now without recurrence,1 with T2 is staging lived without recurrence,1 with T2 died of carcinoma recurrence,another one with T2 died of primary lung cancer after gall-bladder resection.1 with T3 died of.hepatic metastases.ConclusionFor patients with Tis or T1a stagin⁃gUGC,LC is an adeguate procedure of treatment.For patients with stage above T2,redical resection should be performed.

Laparoscopic cholecystectomy;unexpected gallbladder carcinomas;retrospective review;effi⁃ciency evaluation

R616.2；R657.4

A

1007-6948(2013)02-0140-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.013

天津市武清区人民医院普外科（武清 301700）

王树成，E-mail：13920081698@139.com

（收稿：2012-12-06 修回：2013-02-22）

（责任编辑 孔 棣）