甲状腺手术中超声刀应用与喉返神经保护

孙 岩，田伟军，梁晓宇，杜晓斌

甲状腺手术中超声刀应用与喉返神经保护

孙 岩，田伟军，梁晓宇，杜晓斌

目的：探讨开放性甲状腺疾病手术中超声刀的应用与喉返神经保护。方法：回顾性分析187例开放性甲状腺良性疾病手术患者的临床资料，依据治疗方式分为超声刀组和传统电刀组，比较两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间及声嘶等并发症发生率。结果：超声刀组手术时间、术中出血量均显著少于传统电刀组(P＜0.05)，术后并发症发生率降低(P＜0.05)，术后住院时间及术后引流量两组间无明显差异（P>0.05）。结论：开放性甲状腺手术中，合理使用超声刀及有限度显露喉返神经可以缩短手术时间,减少术中出血，减少术后并发症发生率。

甲状腺手术；超声刀；喉返神经保护

近年来甲状腺发病率有所升高，大多数甲状腺疾病可以通过手术达到治愈目的，而甲状腺与喉返神经关系密切，喉返神经损伤是甲状腺手术严重并发症之一[1]。因此，制定合理治疗方案，减少复发和二次手术，降低喉返神经损伤等并发症，提高长期生存率和生活质量等成为评价治疗效果的重要指标。随着甲状腺手术理念的进步和超声刀等新型手术器械的应用为达到以上目的提供有力支持[2-3]。本文以2009年6月—2011年12月期间我院187例甲状腺手术为研究对象，探讨超声刀的应用价值以及有限度显露解剖喉返神经对保护喉返神经的意义。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 本组共187例,其中男35例，女152例；纳入标准：术前均经病史，血生化、超声、核素或CT检查，术后病理诊断为结节性甲状腺肿、甲状腺功能亢进、甲状腺腺瘤等良性疾病。按手术所应用器械回顾性分为超声刀组102例和传统电刀组85例，见表1。

表1 超声刀组和传统电刀组患者一般临床资料比较

1.2 手术方法 传统电刀组：采用传统电外科器械进行手术操作，丝线结扎血管。超声刀组：采用超声刀开放式手术，使用FOCUS钳式超声刀。超声刀纵行切开颈白线，牵开颈前肌群，切开外科被膜。精细化被膜解剖，沿外科被膜和固有膜之间疏松组织层内钝性分离腺叶，充分显露腺体。根据情况如需行甲状腺次全切等需要解剖喉返神经的术式，一般先从甲状腺下极附近开始,用超声刀将表浅的甲状腺下静脉切断,向上掀起腺叶,显露气管食管沟,将颈动脉鞘拉向外侧,在气管与颈总动脉之间以血管钳横行钝性分离。在颈动脉鞘与甲状腺之间找到甲状腺下动脉主干,将甲状腺向上推起后,沿动脉表面逐级解剖各分支。在分离过程中,于甲状腺下动脉Ⅰ级或Ⅱ级分支前或后方往往可见到沿气管食管沟上行的银灰色条索状软组织,至环甲膜入喉,即为喉返神经。分离时操作要轻柔,遇到小渗血时,用纱布压迫止血,避免盲目钳夹、电凝。在处理下极时注意保护喉返神经，而后自下而上处理血管，用超声刀在被膜内切断甲状腺中静脉和下动静脉，离断时紧贴甲状腺包膜，避免喉返神经损伤。切断甲状腺悬韧带。根据观察和触感结合影像学检查，确定拟切除腺体的部位和大小，决定超声刀切除腺体的路线。顺序自下而上，最后紧贴上极切断甲状腺上动脉，减少损伤喉上神经的机会。

1.3 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、术后引流时间、术后住院时间、暂时性声嘶、暂时性甲状旁腺功能低下的情况。

1.4 统计方法 采用统计学软件SPSS 18.0建立数据库，计量资料以均值±标准差(±s)表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验分析，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组性别、年龄、原发病构成、术式、肿物大小等经统计学分析，均无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

2.2 观察项目 两组手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间的比较见表2。

表2 两组患者各观察项目的比较(±s)

表2 两组患者各观察项目的比较(±s)

注：与传统电刀组相比，aP＜0.05

n声嘶（例） 甲状旁腺功能低下（例）组别超声刀组传统电刀组102 85手术时间(min)73.7±10.6a 93.1±14.1术中出血量(mL)22.9±6.9a 41.8±9.9术后引流量(mL)31.8±10.9 33.8±11.5术后住院时间（d）2.9±1.4 3.2±1.6 3a 5 4a 7

两组均无永久性神经损伤。暂时性声嘶发生率，超声刀组2.95%（3/102例），传统电刀组5.9%(5/85例)。暂时性甲状旁腺功能低下发生率，超声刀组3.9%(4/102例),传统电刀组8.2%(7/85例)。差异具有统计学意义（P＜0.05）

3 讨论

甲状腺手术的关键在于术中控制出血、避免喉返神经与喉上神经以及甲状旁腺损伤[4]。传统的甲状腺手术主要采取钳夹-结扎法止血，虽然可靠性较好，但手术繁琐，手术时间长，周围神经损伤等手术并发症的发生率相对较高。而且结扎腺体和血管后，遗留的线结会增加组织炎症反应，加重组织粘连。使用超声刀有以下优点：(1)减少术中出血,保持术野清晰。超声刀通过高频超声震荡，可以对直径3 mm以下的小动脉凝固封闭，可以同时完成组织的凝固与切割[5-6]，显著减少腺体出血。本研究显示，超声刀组术中出血明显减少，并且术后引流量并无增加,说明超声刀止血效果可靠。(2)简化手术步骤,缩短手术时间，提高切除效能。超声刀具有一次性完成组织分离、止血和切割的功能[7]，加上快速振荡自净作用可避免组织粘连于刀头上，减少器械更换，且不会造成凝固后焦痂撕脱引起的出血。甲状腺腺体越大,越能显示超声刀的优越性。笔者体会，除甲状腺上动脉外，其余甲状腺上下极血管分支使用超声刀离断而不用丝线结扎,效果安全可靠。而甲状腺背侧靠近喉返神经和甲状旁腺的三级血管分支以传统丝线结扎处理为佳，可减少喉返神经和甲状旁腺的损伤。本组病例手术时间45～145(平均74)min,与使用传统电刀相比平均缩短约21%,提示甲状腺切除效能明显提高。(3)减少对邻近组织的损伤。超声刀的应用参数显示,通常情况下超声刀产生的温度为<80℃，向周围传播距离仅为1 mm，产生热效应低[8]，对周围组织损伤远远小于传统电刀,可避免深度的热损伤，故对周围脏器影响较小。超声刀的快速震荡可以避免组织粘连于刀头而造成的继发性损伤[9]。此外，术中出血少,术野清晰，更能降低周围脏器的损伤几率。本研究中，超声刀组患者术后暂时性声嘶、暂时性甲状旁腺功能低下发生率均低于传统电刀组。需要注意，手术中将超声刀刀头的无功能面朝向需要保护的组织;进行腺叶切除时要将腺体和其他组织钝性分离后再用超声刀切除，必要时可显露喉返神经加以保护。超声刀具有可靠性，正确使用超声刀可以减少损伤邻近组织几率。

在甲状腺手术中合理应用手术器械,能够使精细化被膜解剖技术达到最佳效果,更好地保护喉返神经。应用超声刀行开放性甲状腺良性疾病手术,操作简单，安全可靠，疗效较好，可以明显缩短手术时间,减少术中出血，结合有目的的保护喉返神经可减少术后并发症发生率，且不增加术后恢复及住院时间。

[1]Aburahma AF,Choueiri MA.Carnial and cervical nerve injury after repeatcarotid endarterectomy [J].Vasc Surg,2000,32(4)：649-654.

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Application of Harmonic Scalpel for Recurrent Laryngeal Nerve Protection in Thyroid Surgery

SUN Yan,TIAN Weijun,LIANG Xiao-yu,et al.Dept.of General Hospital,Tianjin Medical University,(300052)Tian⁃jin,China

ObjectiveTo investigate the value of harmonic scalpel and protection of recurrent laryngeal nerve(RLN)in benign thyroid surgery.MethodsClinical data of 187 patients with benign thyroid diseases were analyzed respectively.All the cases were divided into operation with harmonic scalpel group and with con⁃ventional electric scalpel group.The operation time,blood loss,postoperative drainage volume,surgical complica⁃tions and postoperative hospitalization time were compared between the two groups.ResultsThe operation time,blood loss and surgical complications in harmonic scalpel group were less than those in conventional group(P＜0.05)There was no significant difference in drainage volume and postoperative hospitalization time between the two groups(P＞0.05).ConclusionUse of harmonic scalpel and dissection of RLN in open thyroid sur⁃gery can reduce operation time,blood loss and postoperative surgical complications．

Thyroid surgery;harmonic scalpel;recurrent laryngeal nerve protection

R631

A

1007-6948(2013)02-0143-03

10.3969/j.issn.1007-6948.2013.02.014

天津医科大学总医院普通外科天津普通研究所（天津 300052）

田伟军，E-mail：jonathontian@163.com

（收稿：2012-10-26 修回：2012-12-28）

（责任编辑 石承先）